Григорий Кассиль - Наука о боли

К неингаляционным видам обезболивания относится также предложенный Пироговым прямокишечный (ректальный) наркоз. Во многих случаях введение наркотика посредством клизмы весьма удобно и безопасно. В клинике пользуются этим методом для введения эфира, алкоголя, некоторых барбитуратов (ректона) и авертина (трибромэтанола). При глубоком авертиновом наркозе кровь содержит 60—80 мг препарата в каждых 100 мл. Опыты на кроликах показали, что подавляющая часть авертина концентрируется в мозгу. Через 20 мин. после клизмы мозг содержит в 2 раза больше этого вещества, чем кровь. Применение авертина требует большой осторожности, так как он во много раз ядовитее хлороформа.

По своему действию на центральную нервную систему все наркотические вещества обычно делят на корковые и стволовые. Это значит, что одни из них действуют преимущественно на кору больших полушарий головного мозга, а другие — на подкорковые и стволовые области мозга.

Эта классификация, предложенная еще в 1927 г. Пиком, сохранила определенное значение до настоящего времени, несмотря на то, что наши представления о корково-подкорковых взаимоотношениях почти целиком перестроились. Типичным представителем корковых наркотиков является упомянутая выше хлоралоза, которая при введении в кровь как бы «снимает» кору головного мозга. При введении этого препарата животное мгновенно («на острие иглы») засыпает. Кора мозга у него как бы целиком выключена, но подкорковые элементы, освобождаясь от регулирующего влияния корковых, даже несколько перевозбуждены.

Физиологам хорошо известно, что торможение или угнетение высших нервных центров сопровождается возбуждением подчиненных. Оно как бы освобождает их от контроля «верхних этажей» нервной системы, что приводит нередко к бурной и аффективной нервной деятельности.

Обычно считают, что хлороформ, эфир, закись азота (веселящий газ), бромистые соли действуют преимущественно на кору мозга, а производные барбитуровой кислоты (веронал, люминал, мединал, амитал-натрий, нембутал и др.) — на нервные центры, расположенные в стволовой части головного мозга, в частности на ретикулярную формацию и зрительные бугры. Если учесть роль этих образований мозга в восприятии болевых ощущений, становится понятным значение стволовых наркотиков.

Барбитураты оказывают определенное влияние на активирующие системы головного мозга. Чтобы полностью прекратить в них проведение импульсов, достаточно ввести под кожу 20—50 мг тиопентала на 1 кг веса. Однако следует отметить, что даже при очень глубоком барбитуровом сне в кору мозга продолжают поступать болевые раздражения. По-видимому, изменяется восприятие боли, притупляется острота эмоционального ощущения.

К корковым наркотикам относят также алкоголь, который, угнетая кору, тем самым стимулирует деятельность подкорковых элементов головного мозга. Впрочем, в больших дозах алкоголь действует на всю центральную нервную систему. В перечне веществ, облегчающих послеоперационные боли, Фолдс упоминает и алкоголь, который рекомендует вводить внутривенно.

Необходимо учесть, что эта классификация имеет условный характер. В большинстве случаев наркотики оказывают определенное влияние на разные отделы центральной нервной системы, но некоторые структуры мозга под влиянием того или иного препарата как бы полностью парализуются. Поступление в центральную нервную систему чужеродных, введенных в кровь веществ регулируется гемато-энцефалическим барьером, и далеко не все лекарственные препараты проникают в ткань головного и спинного мозга. Многие из них удается обнаружить только в определенных нервных структурах.

В последние годы у нас и за рубежом получил широкое распространение холодовой наркоз, известный под названием гибернации — искусственной гипотермии. Этот вид аналгезии имеет некоторые преимущества перед общепринятыми видами наркоза. По-видимому, он меньше травмирует организм, чем другие методы хирургического обезболивания. Гибернация позволяет привести больного в такое состояние, которое не является сном или состоянием, близким к шоку, а скорее напоминает зимнюю спячку животных. Температура тела снижается нередко до 30—25°, обмен веществ резко падает, замедляется деятельность сердца. Расслабление мышц и сумеречное состояние напоминает наркоз, дыхание ослабевает. Такое состояние достигается блокадой, как бы временным выключением вегетативно-гуморально-гормонального аппарата с последующим охлаждением организма.

Метод гибернации предложен двумя французскими учеными А. Лабори и П. Гюгенаром в 1950 г. и с тех пор завоевал немалое число сторонников.

Существует ряд фармакологических средств, способных вызвать снижение температуры (блокаду терморегуляции). В большинстве своем это средства, ослабляющие деятельность различных отделов нервной и эндокринной систем, так называемые нейролептические, ганглиоблокирующие, симпатолитические, антигистаминные и т.п. вещества. Нет необходимости подробно останавливаться на описании их свойств.

В течение многих лет Лабори и Гюгенар вводили больным перед операцией целый набор химических веществ в виде особой смеси, получившей название «литического коктейля». В состав такого коктейля обычно входили аминазин, фенерган, некоторые препараты барбитуровой кислоты, промедол, новокаин или прокаин, димедрол, сернокислый магний и другие химические соединения, влияющие на центральные и периферические отделы нервной системы, эндокринную систему и гуморальную передачу. Иногда введение такого коктейля оказывалось достаточным, чтобы вызвать сумеречное (как бы наркотическое) состояние. В большинстве же случаев одновременно применялось охлаждение организма — либо в специальной камере (ледяной ванне), либо при помощи мешков со льдом, накладываемых на определенные области тела.

Советские ученые разработали для этой же цели специальную аппаратуру, позволяющую охлаждать не весь организм, а только кору мозга.

На Парижском симпозиуме по боли (1967 г.) Гюгенар отошел от своих первоначальных позиций. Он выступил с теоретическим докладом о нейролептаналгезии, не столько как о новом методе, сколько новом принципе общего обезболивания. Термин «лептаналгезия» показывает, что в основе его лежит сочетание невролептических и аналгетических веществ. С этой целью используются разнообразные сочетания невролептиков, причем применение «литических коктейлей», содержащих десятки соединений, по мнению автора, себя не оправдывает. Достаточно ограничиться действием двух-трех активно действующих препаратов. Нейролептики должны подавлять активирующую ретикулярную систему ствола головного мозга, а аналгетики блокировать передачу центростремительных импульсов, информирующих центральную нервную систему о болевых раздражениях. Гюгенар называет этот метод обезболивания «анестезией без анестетиков», некоторые другие авторы «атаралгезией» от греческого слова ataractos, обозначающего «спокойствие духа, невозмутимость, равнодушие».