Григорий Кассиль - Наука о боли

Рис. 48. Влияние адренолитического вещества (аминазина) на электрическую активность одного нейрона ретикулярной формации кролика

А — электрическая активность в покое; В — при легком ударе по передней лапе; В — при раздражении тройничного нерва (болевой стимул); Г — после введения аминазина; Д — при ударе по передней лапе после введения аминазина; Е — при раздражении тройничного нерва после введения аминазина

В последние годы предложено огромное число разнообразных сочетаний фармакологических препаратов, облегчающих и снимающих боль. Надо полагать, что наиболее эффективны комбинации веществ, действующих одновременно на различные отделы головного мозга (зрительные бугры, ретикулярную формацию, лимбическую систему, в частности гиппокамп и миндалевидный комплекс, кору головного мозга). Не следует забывать, что задача врача не только смягчить или снять боль, но и ослабить страх, уменьшить эмоциональное напряжение, подавить настороженность.

В Институте фармакологии и химиотерапии Академии медицинских наук СССР синтезирован и с успехом испытан в клинической практике препарат, способный усиливать и удлинять действие наркотических и болеутоляющих веществ, не повышая при этом их токсичности. Это натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (натрий-оксибутират) — препарат, близкий по своему составу к гамма-аминомасляной кислоте, биологически активному веществу, принимающему активное участие в гуморальной регуляции деятельности нервной системы.

Выбор хирургического обезболивания зависит от разных возможностей и обстоятельств, но все же до наших дней общий наркоз является одним из наиболее распространенных методов снятия болевой чувствительности.

За годы, отделяющие последнюю треть XX столетия от первого применения эфирного наркоза, было предложено немало различных препаратов, способных выключить сознание больного, погрузить его в искусственный сон и тем самым освободить от боли.

Наибольшей популярностью пользуется ингаляционный наркоз. Для него характерно применение летучих наркотических веществ, постепенно затормаживающих деятельность головного, продолговатого и спинного мозга.

Периоду наркоза предшествует нередко особое возбуждение центральной нервной системы, что объясняется разновременным действием наркотика на различные отделы (кору, подкорковые образования, спинной мозг).

При этом виде наркоза человек вдыхает пары того или иного химического вещества, оказывающего на организм угнетающее или усыпляющее действие. Наркотик попадает в кровь через дыхательные пути. Отсюда и название «ингаляционный», т.е. вызванный вдыханием наркоза.

Наркотические вещества вводятся в организм и с помощью обычной маски, наложенной на лицо, и посредством сложных приборов, которыми располагают хорошо оборудованные операционные. Некоторые хирурга рекомендуют интубационный наркоз, при котором наркотическое вещество поступает в трахею через соответствующую трубку.

Из огромного количества наркотических газов, предложенных для общего обезболивания, наиболее распространены эфир, хлороформ, закись азота и циклопропан. Реже применяются хлорэтил, флюотан и др. Уже много лет они остаются самыми надежными средствами для обезболивания.

Характерный запах серного эфира трудно смешать с каким-нибудь другим запахом. Эфир имеет простую химическую формулу, легко синтезируется, надежен в применении. До сих пор он является наиболее распространенным наркотизирующим препаратом во всех странах мира. При вдыхании эфир вызывает глубокий сон, полную потерю болевой чувствительности и, что особенно важно, глубокое расслабление мышц. Эфир мало влияет на сердечную мышцу, хотя усиливает деятельность сердца (видимо, вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы). Достаточно наличие 50— 75 мг эфира в 100 см 3 крови, чтобы вызвать неглубокий, поверхностный наркоз. Глубокий сон требует 100— 140 мг эфира в 100 мл крови. При наличии 165—170 мг наступает остановка дыхания, а при 250 мг — смерть.

Глубина наркоза, необходимая для начала операции, достигается обычно минут через 15—20. На это уходит около 100 г эфира. По окончании наркоза эфир легко выделяется из организма, главным образом через легкие (примерно 92 %).

В XIX и в начале XX в. хирурги охотно применяли хлороформ. Однако в последние годы хлороформный наркоз все чаще и чаще уступает место эфирному. Это объясняется большой ядовитостью хлороформа и его вредным влиянием на сердце и печень.

Поддержание хлороформного наркоза требует парциального напряжения в 5 мм ртутного столба. Глубокий сон наступает при содержании 25—35 мг хлороформа в 100 мл крови. Если концентрация наркотика подымается до 40—70 мг, дыхание прекращается.

Наименее ядовитым наркотическим газом является закись азота (веселящий газ). К сожалению, с помощью этого газа нельзя добиться расслабления мышц, и поэтому он применяется только в начальной стадии хирургического наркоза. Аналгезия наступает при наличии 35— 50% закиси азота в альвеолах легких, анестезия — при 80—90%. Чтобы вызвать глубокий наркоз закисью азота, необходимо сократить доступ кислорода, а это не всегда возможно и безопасно. Для поддержания хирургического наркоза закись азота вводят обычно совместно с кислородом (веселящий газ — 80% и кислород — 20%).

Этот вид наркоза рекомендуется при кратковременных операциях, в особенности при удалении зубов, вскрытии нарывов и т.д.

Фолдс рекомендует его применение при послеоперационных болях.

Циклопропан применяется в хирургической практике несколько реже, чем другие виды наркоза. Некоторые авторы считают, что он менее ядовит, чем хлороформ, не так сильно действует на сердце и печень и быстрее выделяется через легкие. Большим преимуществом циклопропанового наркоза является быстрое наступление обезболивания.

Некоторые хирурги пользуются менее распространенными наркотиками, как, например, хлорэтилом, винэтеном (дивиниловый эфир). Хотя последний обладает рядом достоинств, применение его ограничено вследствие высокой стоимости.

В клинической практике охотно используют различные сочетания наркотических веществ, например эфира и хлороформа.

В настоящее время широко применяется так называемый закрытый эфирно-кислородный или эфирно-воздушный наркоз с помощью специальной, довольно сложной аппаратуры. При этом наркотическая смесь поступает в легкие через замкнутую систему и выдыхается в ту же систему, причем углекислота поглощается определенными химическими веществами. Уже давно известно, что кислород при наркозе значительно улучшает общее состояние больного, и поэтому хирурги охотно комбинируют его с различными газообразными наркотиками (хлороформом, эфиром, закисью азота и т.д.).