Григорий Кассиль - Наука о боли

Поиски противоболевых препаратов продолжаются. Новым является стремление исследователей — химиков, фармакологов — воздействовать на биохимические (гуморальные) процессы, протекающие в различных отделах центральной и периферической нервной системы. В первую очередь объектом воздействия служат адренергические, холинергические, серотонинергические и гистаминергические структуры головного мозга. Известный французский хирург Лабори считает, что до сих пор поиски шли в трех различных направлениях. Одни исследователи пытались воздействовать на болевые рецепторы, т.е. на первичное восприятие боли, другие стремились изменить индивидуальную реакцию на болевое раздражение. И, наконец, третьи сосредоточили свои усилия на перестройке центральных нервных механизмов боли.

Лабори ставит перед собой задачу воздействовать на все три компонента единого болевого ощущения. Болевые рецепторы он стремится выключить холодом. Разработанный им метод гибернацииподавляет окислительные процессы в митохондриях, нарушает ферментативные процессы, подавляет углеводный обмен, парализует реакцию фагоцитов.

Новый, синтезированный в руководимой им лаборатории, препарат Agr 614 (производное пиридазина) затрудняет синаптическую передачу в нервных центрах, нейтрализует активность гистамина, серотонина и брадикинина, а главное — закрывает входные ворота болевым импульсам, поступающим в спинной мозг. Цитируя Мельзака, Лабори объясняет противоболевой эффект препарата Agr 614 с тех же позиций, с каких А. В. Вальдман рассматривает действие морфина.

Чаще всего применяются четыре вида противоболевых веществ:

1) морфин и морфиноподобные вещества, к которым относятся петидин, долантин, декстроморамид, промедол, изопромедол;

2) противоболевые средства группы салициловой кислоты, прозалона и анилина (антипирин, пирамидон, анальгин, бутадион, аспирин, фенацетин и др.);

3) различные нейролептические и психотропные препараты, способные регулировать процессы возбуждения и торможения в центральных и периферических отделах нервной системы, а также в вегетативно-эндокринном аппарате. Эти искусственно синтезированные химические соединения оказывают во многих случаях отчетливое противоболевое действие, снимая эмоциональное напряжение, страх, раздражительность, бессонницу. Число этих препаратов растет с каждым годом. Наибольшей популярностью пользуются либриум (элениум), седуксен, мепробомат (андаксин), резерпин, аминазин (хлорпромазин) и, особенно, имипрамин (тофранил). О действии последнего следует сказать особо.

Имипрамин относится к группе дибензазепинов. Его аналгетические свойства проверены в эксперименте и используются в клинической практике, хотя он совершенно неэффективен при острых болях (головных, зубных). Однако при хронических болях (например, вызванных раковой опухолью) применение имипрамина дает хорошие результаты. Видимо, он оказывает определенное влияние не на ощущение боли, а на аффективно-эмоциональную сторону болевого синдрома;

4) некоторые противосудорожные препараты — бромистый натрий, барбитураты, гидантоины. К этой группе относится также недавно введенный в медицинскую практику тегретол (карбамазепин). По своему строению он, как и имипрамин, относится к дибензазепинам и применяется при лечении эпилепсии. Однако выяснилось, что тегретол специфически снимает болевой синдром при невралгиях тройничного нерва. Механизм его действия в этих случаях неясен. Однако эффективность несомненна. Можно высказать предположение, что, проникая через гемато-энцефалический барьер непосредственно в болевые клетки тройничного нерва, тегретол прерывает в них синаптические связи.

К тегретолу близок иминостильбен, также, хотя и в более слабой степени, снимающий тригеминальные боли. Среди химических препаратов, притупляющих, смягчающих, ослабляющих болевое ощущение, наибольшее значение имеет морфин. Выделенный в 1806 г. немецким аптекарем Сертюрнером, синтезированный в 1850 г., морфин завоевал славу исключительно действенного болеутоляющего вещества. Его добывают из млечного сока головок опийного мака, который, наряду с морфином, содержит более 20 алкалоидов, широко применяемых в медицинской практике. Из опия получают кодеин и папаверин, являющиеся слабыми наркотиками, тебаин, лауданин, пантопон, дилаудид, героин и т.д. При подкожном введении действие морфина начинается через 15— 20 минут и продолжается 5—6 часов. Наступает характерное состояние успокоения, расслабления мускулатуры, иногда дремота. Морфин незаменим при острых болях, вызванных заболеваниями внутренних органов. Как правило, он облегчает тяжелые боли и почти не влияет на легкие боли. Действию морфина не поддаются невралгии тройничного церва, мышечные, зубные и некоторые другие боли.

Механизм противоболевого действия морфина не совсем ясен. Фармакологи и физиологи до сих пор спорят о причинах его чудодейственного влияния на болевые ощущения. Многие исследователи считают, что морфин угнетает болевые центры зрительных бугров и затрудняет передачу болевой информации но полисинаптическим спинно-бугровым путям к высшим отделам головного мозга. Советский физиолог А. И. Ройтбак предполагает, что морфин действует на нейроглию головного мозга, блокируя в ней синаптические связи. Французские авторы связывают противоболевое действие морфина с его влиянием на холинергические структуры мозга. Однако и здесь нет единства во взглядах. Одни исследователи полагают, что морфин усиливает холинергические элементы мозга и тем самым смягчает болевое ощущение. Другие же связывают противоболевое действие морфина с ослаблением холинергических систем головного мозга и утверждают, что в этом плане морфин подобен атропину. Интересно отметить, что при недостатке в организме катехоламинов действие морфина резко ослабевает. На Ленинградском симпозиуме по боли в 1973 г. А. В. Вальдман высказал предположение, что морфин повышает активность клеток желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Происходит как бы замыкание «входных ворот», и болевые импульсы задерживаются у входа в центральную нервную систему. Возможно, что именно этот механизм лежит в основе и многих других аналгетиков.

К сожалению, применение морфина в клинической практике таит в себе большую опасность. Наряду с болеутоляющим, морфин оказывает на нервные центры характерное возбуждающее действие. Психические процессы частично тормозятся, частично ускоряются. Больной испытывает чувство легкости, отрешенности от материального мира. У него обостряется восприятие внешних раздражений и нарушается логическая последовательность мышления. Все это подчас является причиной особого болезненного пристрастия к морфину — морфинизма, разрушающего здоровье, силы и волю человека.