Григорий Кассиль - Наука о боли

В современной хирургии используется нередко предложенный еще Н. И. Пироговым так называемый интубационный (внутритрахеальный) наркоз. С этой целью в трахею (обычно через рот) вводится специальная трубка. Пары эфира, хлороформа или другого наркоза в смеси с кислородом поступают непосредственно в легкие. Этот вид наркоза имеет ряд преимуществ перед обычным и легче переносится больным.

При ингаляционном наркозе эфиром и хлороформом наблюдаются четыре периода, характеризующиеся определенными изменениями со стороны центральной нервной системы, сердца, сосудов и мышц.

В первой стадии наступает своеобразное первичное опьянение, описанное Пироговым. Постепенно затемняется сознание, притупляется и исчезает болевая чувствительность, хотя остается ощущение прикосновения, полностью сохранены рефлексы и напряжены мышцы. В этом периоде, который носит название оглушения, можно производить небольшие операции, не требующие глубокого сна.

Вторая стадия носит название периода двигательного возбуждения. Деятельность нервной системы приобретает хаотический характер: корковые центры головного мозга несколько затормаживаются, а подкорковые приходят в состояние повышенной активности. Разлаживается гармоническое содружество между различными отделами нервного аппарата. Наступает состояние, сходное с алкогольным опьянением, иногда настолько резко выраженное, что несколько человек едва могут справиться с наркотизируемым пациентом. Постепенно больной успокаивается и засыпает, у него расслабляются мышцы и исчезают рефлексы. Эта стадия почти полностью отсутствует, если больной получает предварительно какой-либо препарат барбитуровой кислоты (см. ниже).

Наступает третья стадия — глубокого сна. Полностью исчезает болевая чувствительность, сначала в спине, затем в конечностях, животе и, наконец, на лице. Больной не испытывает боли, не ощущает прикосновения. Рефлексы исчезают, мышцы расслабляются. Этот период требует особого внимания, ибо лишняя доза наркотика может вызвать тяжелые осложнения. Сон, вызванный различными наркотиками, и по своему характеру, и по механизмам возникновения значительно отличается от обычного. Это — наркоз, и к нему неприложимы законы периодической смены активности и торможения, свойственные физиологическому сну. По прекращении наркоза наступает четвертая стадия — период пробуждения. Постепенно восстанавливаются рефлексы, возобновляются мышечные движения. Больной начинает ощущать прикосновение, испытывать боль. Через определенный промежуток времени возвращается сознание.

Если ингаляционный наркоз родился на Западе и был лишь изучен и усовершенствован русскими хирургами, то неингаляционный наркоз возник в России и является с самого начала русским изобретением.

Впервые мысль о возможности внутривенного введения наркотика была высказана Пироговым. Однако, как он сам установил в опытах на животных, эфир «убивает подобно атмосферному воздуху, если этот воздух вдруг войдет в вену, т.е. расширит правое сердце и прекратит, в нем кровообращение». Поэтому Пирогов отказался от внутривенного введения эфира и не пытался по-серьезному разрабатывать этот метод наркоза. Лишь в начале XX столетия фармаколог Н. П. Кравков и хирург С. П. Федоров предложили внутривенный гедоналовый наркоз, который до сих пор носит название «русского метода».

И у нас, и за рубежом принято считать, что неингаляционный наркоз имеет ряд преимуществ перед ингаляционным. Открытие своеобразных снотворных и наркотических свойств производных барбитуровой кислоты способствовало необычайному развитию этого вида обезболивания.

Барбитуровая кислота, или малонилмочевина, получила свое название от греческого слова barbitos, что означает «лира». Было замечено, что при охлаждении растворов барбитуровой кислоты образуются характерные кристаллы, напоминающие лиру.

Химики разных стран синтезировали десятки, если не сотни производных барбитуровой кислоты, применяемых в качестве снотворных средств. Действие их приблизительно одинаково и отличается лишь большей или меньшей длительностью и глубиной вызываемого ими наркотического сна. Некоторые барбитураты отличаются значительной токсичностью и медленно выделяются из организма, другие менее ядовиты, третьи вызывают более длительный сон, четвертые легче переносятся больными и т.д.

Ввиду того, что барбитуровый сон длится очень недолго, он используется только при определенных операциях. По существу, барбитураты вызывают не столько наркотический, сколько глубокий, сходный с физиологическим, сон. Для получения полного наркоза приходится вводить количества, равные 70% смертельной дозы. Только в этих случаях больной не ощущает, или, вернее, не «осознает», боли, хотя болевые раздражения продолжают поступать в его нервную систему.

По своему физиологическому действию барбитураты делятся на четыре группы:

1) препараты длительного действия: веронал, мединал, люминал (фенобарбитал), квиэтал (ноктал);

2) препараты средней продолжительности действия: малил (диал), барбамил (амитал-натрий);

3) препараты короткого действия: этаминал (нембутал), сонбутал (перноктон), ректон, пронаркон;

4) препараты очень короткого действия; гексонал, тиопентал.

В хирургической практике наибольшей известностью пользуются гексенал, эвипан, эйнаркон, пронаркон, нарконюмал, триопентал, байтинал и др.

Все эти вещества запатентованы иностранными фирмами и фигурируют на фармацевтическом рынке под различными названиями. Для целей наркоза они применяются в зависимости от вкуса врача, его привычек и наличия в продаже. В настоящее время большинство из них изготовляется и в СССР. Вводятся они обычно в вену (внутривенный наркоз). Но предложены и другие методы введения — в костный мозг, брюшную полость, в мышцы, прямую кишку, а иногда через рот. Барбитуровый наркоз вызывает обычно кратковременный, но достаточно глубокий и приятный сон.

В некоторых случаях рекомендуется комбинированный наркоз, т.е. сочетание различных наркотиков, как внутривенных, так и ингаляционных. В хирургической практике нередко пользуются комбинацией барбитуратов с хлороформом, морфином и т.д.

После работ Сельеначались усиленные поиски стероидных гормонов, вызывающих состояние наркоза. В 1955 г. был синтезирован сложный препарат, близкий к дезоксикортикостерону,— виадрил. Введение его в вену вызывает кратковременный наркоз.

В физиологическом эксперименте на животных широко применяется более длительный внутривенный наркоз (хлоралоза, нумал, диал). Эти вещества, имеющие различный химический состав, действуют в течение нескольких часов и позволяют производить длительные операции и многочасовые исследования на живом организме. Особенно широко применяется в опытах на животных хлоралоза (или хлоралозан). Однако из-за некоторой токсичности внутривенное введение этих препаратов в клинике противопоказано.