Григорий Кассиль - Наука о боли

Русский фармаколог Н. В. Вершинин note 1говорит: «Конечно, не всякий, кому впрыскивается морфин, становится морфинистом. Для этого требуется своеобразная реакция организма на действие этого препарата, который вместо сонного торможения и безразличного отношения ко всему окружающему производит оживляющее действие: скучный становится веселым, жизнерадостным, молчаливый — словоохотливым, робкий — смелым, слабый чувствует прилив энергии, причем недооценивает собственные силы и способности. Ощущение прекрасного самочувствия и подъема энергии (эйфория), появляющееся при впрыскивании морфина, больной стремится вызвать повторно. Он приобретает шприц и морфин и сам делает себе впрыскивание уже без ведома врача. При бесконтрольном пользовании морфином он вскоре доходит до применения колоссальных доз. Такой человек становится полным рабом своей страсти. Болезнь неудержимо прогрессирует и доводит его до плачевного состояния».

Вероятно, ошибается тот врач, который отказывает в шприце морфина измученному болями человеку, быть может неизлечимому больному, но еще большей ошибкой, иногда непоправимой, является назначение морфина или пантопона при любых болях.

В известных случаях заменителем морфина может служить демерол. Он действует слабее, чем морфин, но менее токсичен и не вызывает так быстро привыкания.

В середине 50-х годов советский химик И. Н. Назаров синтезировал новый болеутоляющий препарат — промедол. Благодаря своим противоболевым и противоспазматическим свойствам, промедол получил широкое распространение в медицинской практике. С успехом применяются также изопромедол, анадол и другие препараты этого ряда. Применение промедола при висцеральных болях, обезболивании родов, в послеоперационном периоде показало, что советская медицина обогатилась новым эффективным болеутоляющим средством.

Выраженными противоболевыми свойствами обладает также пальфий (аналог зарубежного даурана или тросилана). Применяется он при болях, вызванных травмами и злокачественными новообразованиями. Однако пальфий в некоторых отношениях подобен морфину и может вызвать болезненное пристрастие со всеми пагубными последствиями. Введенный в практику несколько лет назад фенодон действует сильнее, чем морфин. Однако этот препарат снижает не все виды болей. Так, он мало активен при обезболивании родов, при некоторых хирургических осложнениях. Длительное употребление фенодона может привести к отравлению. С успехом применяется также декстроморамид — мощный противоболевой препарат, более активный, чем морфии. Его аналгетическое действие проявляется через 10 мин. после введения в организм и длится примерно столько же, сколько действие морфина.

При болях, вызванных накоплением в крови и тканях гистамина, облегчение больному приносят антигистаминные препараты. Боли сосудистого происхождения, возникающие при накоплении адреналина и норадреналина, снимаются препаратами, блокирующими их действие, например эрготамином, дибенамином, аминазином, Существует группа химических соединений, нарушающих выделение норадреналина нервными окончаниями. К ним относятся орнид (бретилин), октадин (гуанетидин), бензанидин (бетанидин). Можно воспользоваться и резерпином, который опустошает запасы норадреналина в симпатических нервах.

В настоящее время противоболевых препаратов так много и среди них такое обилие и патентованных, выпускаемых конкурирующими между собой фирмами, что разобраться в них подчас трудно не только больному, но и специалисту. Здесь необходимы как осторожность, так и умение расшифровать механизмы возникновения болевого синдрома в каждом отдельном случае. Так, например, в ФРГ широко рекламируется валорин (тилидин-гидрохлорид-полугидрат), облегчающий боли в послеоперационном периоде, при невралгиях, злокачественных опухолях, инфарктах миокарда и т.д. В других странах предложены еще более эффективные препараты. Во многих случаях они действительно снимают боль, во многих не приносят заметного облегчения.

Более тонкий физиологический анализ показывает, что действие различных болеутоляющих средств на отдельные компоненты болевого синдрома неодинаково. Используя методику регистрации отдельных проявлений боли, французские авторы показали, что морфин, петидин и декстроморамид слабо влияют на реакцию прыжка и бегства у крыс, но отчетливо подавляют крик и конечную поведенческую реакцию — кусание электродов.

Аспирин действует иначе. Он почти не влияет на реакцию крика и кусания электродов, но подавляет прыжок и бегство. Психотропное вещество имипрамин (тофранил) также ослабляет общую болевую реакцию у крыс. Оно подавляет все четыре ее компонента (прыжок, бегство, крик, кусание электродов).

Как и в клинической практике, действие имипрамина хорошо выражено при сильных болевых раздражениях и почти отсутствует при слабых.

Большой интерес представляет сопоставление противоболевого действия различных химических соединений с их способностью возбуждать или подавлять адренергические, холинергические и серотонинергические структуры головного мозга. Опыты на животных показывают, что введение в организм веществ, усиливающих холинергические механизмы, облегчает боль. Порог болевого ощущения повышается, причем легче всего подавляются крик и кусание электродов, т.е. эмоциональные реакции. Холинолитическое вещество — атропин, которое легко проходит в мозг через гемато-энцефалический барьер, снимает противоболевое действие холинергических препаратов, в то время как другое холинолитическое вещество — метилатропин, не проникающее через барьер в центральную нервную систему, оказывается малоэффективным.

Введение крысам веществ, усиливающих адренергические структуры мозга, вызывает у них снижение порога, т.е. обострение болевой реакции, усиление бегства и одновременное ослабление реакций крика и кусания электродов. Противоположный эффект наблюдается при введении адренолитических веществ. Стремление к бегству ослабевает, а реакции крика и кусания электродов усиливаются.

Эти исследования показывают, что центральные элементы вегетативной нервной системы играют определенную роль в оформлении болевого чувства. Возбуждение симпатических (адренергических) структур или торможение парасимпатических (холинергических) способствует обострению чувства боли и усиливает ее эмоциональную окраску.

Напротив, возбуждение парасимпатических элементов облегчает чувство боли и, по-видимому, ослабляет болевые эмоции. Резерпин, влияющий на серотонинергические структуры, также иногда смягчает боль.

Учитывая эмоциональные аспекты боли, надо думать, что для снятия ее целесообразно сочетать противоболевые средства (аналгетики) с нейролептическими и психотропными препаратами ( рис. 48).