Григорий Кассиль - Наука о боли

Активация противоболевых систем, нормализация вегетативно-гормонально-гуморальных механизмов регуляции функций, инактивирование болетворных веществ путем усиленного ферментативного распада или связывания тканями — вот возможные пути обезболивающего действия рефлекторной терапии.

Современная медицина не ограничивается методом раздражения «активных» точек иглами. Наряду с новыми способами выявления этих точек, предложены и новые пути воздействия на них. В некоторых клиниках раздражение рецепторных зон производится электрическим током, лучами лазера, различными химическими веществами.

Разумеется, необходима известная осторожность в оценке возможностей иглоукалывания. Но и недооценивать их тоже не следует. Пройдя сквозь призму науки, опыт древних китайских врачей превращается в научно-обоснованный путь эффективной терапии. И к нему необходимо относиться так же, как к другим лечебным процедурам. Во многих случаях он может принести пользу, помочь организму справиться с болезнью, облегчить страдания, снять боль.

Современный врач вооружен в борьбе с болью лучше, чем можно было об этом когда-либо мечтать. И все же ему постоянно приходится сталкиваться с болями, справиться с которыми он не может, как и встречаются больные, которым медицинская наука бессильна помочь. После незначительного успокоения боли у них возобновляются с ужасной, удвоенной силой. Не существует средства, способного мгновенно снять любое болевое ощущение.

Сенсационные сообщения о новых всемогущих противоболевых препаратах, как правило, преувеличены. Большей частью все сводится к относительному, кратковременному обезболиванию или смягчению боли. Боль можно облегчить, можно ослабить. Целый арсенал успокаивающих средств находится в нашем распоряжении. Поиски новых обезболивающих веществ ведутся во всем мире. Упорно и плодотворно работают в этой области и наши советские фармакологи. На всесоюзных симпозиумах в Свердловске (1967 г.) и Ленинграде (1973 г.) они представили немало интересных сообщений о механизме действия веществ, снимающих или успокаивающих боль. Работы С. В. Аничкова, В. В. Закусова, А. В. Вальдмана, М. Д. Машковского, А. К. Сангайло и др. позволили по-новому подойти к проблеме обезболивания.

В борьбе с болью важную роль сыграло развитие новой области медицинских знаний — психофармакологии. Применение химических соединений, влияющих определенным образом на высшую нервную деятельность человека, блокирующих передачу импульсов в центральных и периферических нейронах, успокаивающих, снимающих состояние тревоги, повышенной возбудимости и т.д., оказало неоценимую помощь науке обезболивания. К числу этих веществ относятся сложные препараты с различными свойствами и особенностями. Одни из них успокаивают (транквилизаторы), другие регулируют деятельность нервных структур (нейролептики), третьи снимают депрессию, четвертые — возбуждение (психотропные вещества) и т.д.

Следует иметь в виду, что исследования на людях всегда затруднены. Помимо непосредственного противоболевого действия, любой препарат оказывает несомненное влияние на психику испытуемого, которому можно внушить, что ему «стало легче», что «боль не столь мучительна». Исследователь вынужден считаться с субъективным восприятием болевого ощущения. В то же время наука не может пройти мимо невольного, подсознательного желания исследователя добиться положительного результата.

Опыты на животном ставятся проще. Определяется порог болевого ощущения любым из описанных выше методов, затем вводится рассчитанная доза исследуемого вещества и порог болевого ощущения определяется вторично. Объективно регистрируемое повышение порога всегда является показателем эффективности противоболевого препарата. Несовпадение результатов в разных лабораториях большей частью связано с применением различных методов болевого раздражения или недостатками учета результатов. Бельгийские исследователи Косинс и Гибельс выявили очень интересный факт. Как правило, все известные противоболевые препараты, в том числе и морфин, не изменяют порога болевого ощущения, вызванного раздражением электрическим током кожи. И в то же время они облегчают боли болезни. Это лишний раз показывает, что экспериментальная боль — совсем не одно и то же, что боль, которую мы ощущаем при ранении, воспалении, опухоли и т.д.

Для решения вопроса об истинном или мнимом эффекте действия нового противоболевого аппарата у человека приходится прибегать к сложным и тонким контрольным исследованиям. Вот здесь на помощь приходит «плацебо» или, вернее, фиктивное средство («пустышка»), которое само по себе не способно снять болевое ощущение и обладает лишь психотерапевтическим действием («слепой опыт»).

Понятие о «плацебо» впервые появилось в медицинском словаре Хупера, изданном в 1811 г. Так называли индифферентное, безразличное для организма вещество, которое дается больному, чтобы доставить ему удовольствие и создать видимость лечения. Название «плацебо» происходит от латинского слова «нравиться» и отражает распространенное в начале XIX века мнение, что лечение доставляет больше удовольствия, чем пользы. Несколько неожиданно для исследователей опыты, с «плацебо» превратились в один из важнейших разделов учения об обезболивании. Оказалось, что в значительном числе случаев совершенно безразличные для организма вещества снимают или во всяком случае значительно облегчают тяжелые болевые ощущения. Американский ученый Бичер собрал большую литературу о действии «плацебо» при различных болях. Его данные во многих отношениях весьма показательны. Больным с разнообразными болевыми синдромами давали порошки соды, лактозы, поваренной соли. Разумеется, испытуемые предполагали, что получают сильно действующие противоболевые препараты. И вот у 33—39% больных с тяжелыми послеоперационными болями, у 38% больных с грудной жабой, у 52% лиц, страдающих головными болями, у 58% — морской болезнью наблюдалось исчезновение болей и улучшение общего самочувствия.

В среднем исследования, проведенные на 1082 испытуемых, показали, что у 35,2% из них препараты «плацебо» весьма эффективно снимали боли. Более того, у значительного числа испытуемых отмечались «токсические» явления — сухость во рту, тошнота, слабость, головные боли, утомляемость и т.д. Все эти явления сопутствовали приему индифферентных порошков или таблеток. Фолдс также утверждает, что применение «плацебо» в 65% случаев снимает послеоперационные боли.

Большинство исследователей, изучающих действие новых болеутоляющих препаратов, назначает «плацебо» в разных комбинациях. Одной группе больных дают «плацебо», другой — противоболевой препарат. Порядок приема часто меняется. Для полного исключения психического компонента рекомендуется так называемый «двойной слепой опыт». Больному дается в желатиновой капсуле либо лекарственный препарат, либо «плацебо», но ни испытуемый, ни медицинский персонал, включая лечащего врача, не знают, что содержится в капсуле. Средства зашифрованы и ключ к шифру находится у заведующего отделением.