Григорий Кассиль - Наука о боли

Уже давно известно, что при повторяющихся однотипных состояниях стресса, например при волнениях, связанных со служебными и бытовыми неполадками, при напряженной работе, при вновь и вновь возникающих опасностях, образование и выделение катехоламинов в организме уменьшается. Он как бы привыкает к определенному виду стресса. Кортикостероиды, накопившиеся в крови и обеспечившие приспособление организма к тому или другому стрессору, сигнализируют в гипоталамус о своем присутствии, проникая в его клетки через гемато-энцефалический барьер. Получение соответствующей информации включает «рубильник» обратной связи — и это ведет к снижению образования рилизингов, ослаблению активности гипофиза, падению уровня кортикостероидов в крови. Обычно химическая буря, возникшая под ударами стрессора не слишком сильного, не слишком длительного, постепенно затихает. Зыбкое, постоянно колеблющееся равновесие в организме возвращается к исходной, более или менее устойчивой, наиболее приемлемой и выгодной для данной ситуации, величине.

Но, когда сила стрессора перешла физиологические границы, когда он длится слишком долго и страдание становится невыносимым, а болезнь неизлечимой, наступает момент и организм теряет способность справиться с лавиной возрастающих требований. Нарушается последовательность реакций, где-то рвется цепь: катехоламины—гемато-энцефалический барьер—рилизинги—АКТГ— кортикостероиды. В каком-то месте не срабатывает обратная связь, разлаживается взаимодействие между нервными и химическими механизмами. Тогда-то и начинается третья фаза стресса — стадия истощения. Здесь кроется начало «болезни адаптации». Истощение распространяется постепенно на нервную и эндокринную системы, на сердце, сосуды, легкие, органы пищеварения.

Можно спорить, отражает ли термин «болезни адаптации» сложную сущность состояния организма в этом периоде. Скорее речь идет о нарушении регуляции функций, о расстройстве координации и корреляции физиологических и биохимических процессов, об ошибочных и неправильно воспринятых стимулах, изменении состава внутренней среды организма.

* * *

И, наконец, исчерпывает ли представление о стрессе всю проблему боли? Можно ли поставить между ними знак равенства?

На этот вопрос отвечает следующий раздел главы. Но заранее можно сказать, что боль имеет свои специфические особенности. На болевое раздражение организм отвечает иначе, чем на другие стрессорные воздействия. Да и вряд ли можно свести все изменения в организме, возникающие под влиянием тех или других сверхсильных экспериментальных воздействий к единой, пусть очень красивой, весьма заманчивой, но всегда упрощенной схеме. Природа более изобретательна, чем это иногда кажется врачу или физиологу. Она располагает многими линиями обороны. За разрушенным дотом в организме выстраивается целая серия оборонных сооружений, и огонь их орудий не прекращается до тех пор, пока теплится жизнь хотя бы в одной-единственной клетке.

Проблема шока, этого комплекса подчас необратимых нарушений, угрожающих самому существованию организма, имеет прямое отношение и к проблеме стресса, и к проблеме боли. Чаще всего шок возникает при тяжелых, разрушительных болевых воздействиях в тех случаях, когда защитные, компенсаторные силы организма не в состоянии справиться с резким выходом его из границ гомеостаза.

Сопротивляемость организма вредным воздействиям зависит от соотношения шокогенных, т.е. вызывающих шок, факторов и защитных механизмов, способных компенсировать чрезмерно сильные внешние и внутренние раздражения. Для того чтобы сохранить постоянство внутренней среды, организм мобилизует все защитные механизмы — нервные, эндокринные, гуморальные. Жизнь и смерть, здоровье и болезнь в немалой степени зависят от способности живой системы компенсировать вредные воздействия, падающие на нее извне или возникающие в ней самой.

Шок может быть вызван тяжелой травмой и внезапной болевой катастрофой, возникшей в самом организме. Шок при инфаркте миокарда, прободении язвы желудка, почечной и печеночной коликах и т.д., и т.п. описан во всех медицинских руководствах.

Каждый врач хорошо знает картину травматического шока.

Войны всех времен и народов поставили перед медицинскими работниками ряд острых вопросов, связанных с происхождением и лечением шока. Врачи и физиологи упорно продолжают работать над проблемой шока и перед ними стоит старая, до сих пор неразрешенная задача предотвратить развитие шока при ранениях или спасти жизнь раненого, если шок все же наступил.

Русская наука гордится тем, что одним из первых исследователей шоковых состояний явился великий русский врач Н. И. Пирогов, славное имя которого наряду с именами Сеченова, Павлова, Боткина вошло в историю отечественной науки.

«С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый,— писал во время Севастопольской кампании Пирогов,— на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело холодное, лицо бледное, как у трупа, взгляд неподвижен и устремлен вдаль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми промежутками. На вопрос окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышно, шепотом, дыхание тоже едва заметное. Рана и кожа почти совсем нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то одним легким сокращением лицевых мускулов обнаруживает признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается до самой смерти».

Это лаконичное и в то же время необычайно точное описание травматического шока еще до сегодняшнего дня сохраняет свою силу. Какой хирург не знает явлений шока — этого тяжелого нервного потрясения, одинаково опасного на поле битвы, в карете скорой помощи, на операционном столе. Врач вынужден нередко беспомощно наблюдать, как на его глазах замирает сердце, останавливается дыхание, исчезает пульс.

Борьба с шоком трудна, но далеко не безнадежна. Еще недавно от шока умирало больше раненых, чем от самих ран. Смертоносные орудия современности, естественно, увеличивают число шоков. Во время Великой Отечественной войны советские хирурги во главе с Н. И. Бурденко немало потрудились над тем, чтобы установить причину шока и найти наилучшие методы лечения. Они добились в этом отношении немалых успехов.

Исследования, проведенные в различных научно-исследовательских институтах, в госпиталях и медсанбатах, показали, что боль внезапная, тягостная, непереносимая и упорная создает наиболее благоприятный фон для возникновения шока. Падение кровяного давления, слабый нитевидный пульс, поверхностное дыхание, полное безразличие к окружающему, кора головного мозга находится в стадии глубокого угнетения. Вышли из-под регулирующего ее влияния ведущие центры вегетативной нервной системы. Состав спинномозговой жидкости резко изменен. Физиологические процессы в организме нарушены, идут вразброд, распалась удивительная гармония жизненных явлений.