Григорий Кассиль - Наука о боли

В чем же здесь дело? Где ведущее звено разорванной во многих местах цепи?

Существует много различных теорий происхождения шока. Исследователи по-разному подходят к решению этой важнейшей физиологической и медицинской проблемы, которой посвящено огромное число экспериментальных и клинических исследований. Ведущее значение нервно-болевого фактора в происхождении травматического шока признается в настоящее время подавляющим большинством как советских, так и зарубежных ученых. Но не все окончательно решено и подытожено. Лишь объединенные усилия теоретиков и практических врачей позволят объяснить возникновение шока и укажут путь к его преодолению.

Фронтовая жизнь с ее опасностями, напряжением, нередко бессонницей, недоеданием, охлаждением и т.д. создает наиболее благоприятные условия для длительного и стойкого эмоционального стресса. Уровень процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга резко изменяется. Нервная система во всех ее отделах возбуждена и находится в состоянии нарастающей активности. На этом фоне усиливается деятельность желез внутренней секреции — гипофиза, надпочечников, щитовидной железы. Гормоны их в увеличенном количестве поступают в кровь и способствуют перевозбуждению симпатической нервной системы. Если находящемуся в таком состоянии человеку, особенно во время боевой операции, в атаке или в рукопашном бою, нанесено ранение, иногда даже не очень тяжелое, организм отвечает на него сильнейшей общей реакцией, чему в первую очередь способствует боль.

Кровяное давление повышается, пульс и дыхание учащаются, увеличивается выделение адреналина, гормонов коры надпочечников, тироксина, вазопрессина, образуемого гипофизом, и ренина — гормона почек. В этом периоде центральная нервная система находится в состоянии сильнейшего возбуждения, нередко на пределе своих сил и возможностей.

В одних случаях защитные силы организма преодолевают все эти нарушения физиологических состояний, в других — продолжающееся раздражение (боль, кровопотеря, психическая травма, хирургическое вмешательство) ведут к расстройству деятельности нервной системы. Наступает вторая шоковая стадия. Она соответствует третьей стадии стресса по Селье, стадии истощения. Регуляция и координация функций нарушается, кровяное давление и температура тела начинают снижаться, деятельность сердца ослабевает, дыхание расстраивается. Резко изменяется состав крови, повышается проницаемость сосудов. В крови, в органах и тканях нарастает содержание инсулина, ацетилхолина и гистамина. Образуются и накапливаются в крови и тканях различные кинины.

Постепенно расстраивается деятельность всего нервного аппарата, как центрального, так и периферического. В коре головного мозга развивается запредельное торможение. Гармоническая связь, существующая между корковыми и подкорковыми элементами головного мозга, распадается.

По мере развития шокового состояния работа сердца продолжает ослабевать, кровь застаивается в расширившихся сосудах, стенки их пропускают в тканевую жидкость органов ядовитые продукты нарушенного обмена веществ, ухудшается питание мозга, развивается общее угнетение нервной системы.

Сильная кровопотеря ускоряет развитие шока, так как ведет к уменьшению объема крови в кровеносных сосудах. Продукты распада, всасывающиеся из поврежденных, а иногда и размозженных тканей, способствуют отравлению организма и углублению шокового состояния.

Таким образом, болевое ощущение приводит к шоку. Длинная цепь физиологических процессов, начинающаяся сигналами с болевых рецепторов и кончающаяся полным расстройством всей деятельности организма, на этом закапчивается. Если не приняты меры, шок приводит к смерти.

Можно высказать предположение, что в первой стадии шока главенствует симпато-адреналовая система. Но по мере развития шоковых явлений, истощения запасов катехоламинов и их предшественников на первый план выступает ваго-инсулярный (парасимпатический) отдел вегетативно-гуморально-гормонального комплекса.

Наука знает немало различных методов лечения шоковых состояний. Каждый хирург помнит, что при шоке надо прежде всего прекратить приток болевых импульсов в нервную систему. Если боль из сигнала, предупреждающего об опасности, превратилась в источник тяжелых, даже непоправимых нарушений всей жизнедеятельности организма, долг врача ликвидировать ее как можно скорее всеми возможными и доступными средствами.

Человеческая речь знает множество определений, характеризующих качество, окраску, оттенок болевого ощущения. Русский язык насчитывает не один десяток эпитетов, оценивающих болевое чувство. Говорят о боли острой, тупой, колющей, режущей, тянущей, гложущей, давящей, буравящей, дергающей, пульсирующей, стучащей, жгучей, пронизывающей, сверлящей, стреляющей, мозжащей, грызущей, ноющей, глухой, тихой, монотонной, мгновенной, молниеносной. В. Даль в своем «Толковом словаре» пишет: «Боль по роду или по чувству бывает: острая, колючая (колотье), резучая (резь), гнетучая (ломота), грызучая (грызь), жгучая, палящая, тупая, глухая, ноющая, нылая».

Чешский хирург Ирасек попробовал составить описание характера боли, использовав богатые возможности родного ему языка. Он дополнил наш список такими определениями, как ясная, темная, колючая, кусающая, долбящая, щекочущая, жуткая и т.д., и т.п. Мы называем боль мучительной, невыносимой, неотступной, нестерпимой, безграничной, бесконечной, жестокой. Мы говорим о боли опоясывающей, скручивающей, сжимающей и пр. ( рис. 44).

Врачи, особенно невропатологи и психиатры, знают, насколько неистощимы некоторые больные в своих жалобах на боли и в то же время как неясно, сбивчиво и неточно описывают их даже весьма наблюдательные, хорошо разбирающиеся в своих ощущениях пациенты.

Хорошо известно, что анатомические изменения, составляющие основу болевого ощущения, в ряде случаев весьма незначительны и даже не всегда могут быть обнаружены. Боль имеет широкий диапазон интенсивности, начиная от едва заметных неприятных ощущений (дискомфорт) и кончая невыносимыми страданиями.

Рис. 44. Схематическое изображение различных болей (по Ирасеку)

а — мгновенная короткая ( 1 — большой интенсивности, 2 — средней интенсивности, 3 — малой интенсивности); б — непрерывная; в — приступообразная боль с безболезненными интервалами; г — с интервалами снижения интенсивности; внезапная; д — достигающая определенной высоты и ликвидированная оперативным путем ( 1 ); е — приступообразная; ж — пульсирующая. Пунктирная линия — уровень безболезненного состояния