Дмитрий Лубнин - Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться

Подробнее об этой проблеме увлекательно написано в моей книге «В зоне риска». Друзья, никто кроме вас не позабыться о вашем здоровье, любите себя и оберегайте себя. Следите сами за регулярным цитологическим исследованием и не поддавайтесь на провокации врачей, желающих сделать с вашей шейкой все что угодно, кроме того, что на самом деле нужно.

Напоминаю, с 21 года до 65 лет вам необходимо сдавать цитологический мазок с шейки матки, чтобы не пропустить изменения (дисплазию), которая может привести к раку шейки матки. После 30 лет дополнительно сдается анализ на ВПЧ. До 30 лет анализ на ВПЧ рутинно сдавать не надо, только при выявлении изменений в цитологии.

Существуют два типацитологического мазка.

Самый частый вариант – врач берет материал с шейки матки и размазывает его по стеклу, как масло по хлебу.

Другой вариант – материал забирается специальной щеткой, которая погружается в контейнер с фиксатором. В лаборатории клетки автоматически отмываются и наносятся на стекло тонким слоем в одну клетку аккуратным кружком под окуляр микроскопа. Этот вариант называется «жидкостная цитология» и очевидно, что стоит отдавать предпочтение именно такому способу проверки состояния своей шейки матки.

Поэтому лучше всего самостоятельно организовывать этот анализ, по возможности обращаясь в частные лаборатории, так как в государственных клиниках преимущественно берут простую цитологию.

Не всем заключениям цитологии стоит доверять. Вот критерии, по которым стоит оценивать заключение.

Указание насколько адекватно взят мазок – если материала было недостаточно – заключение может быть недостоверным.

Присутствуют ли в материале все изучаемые типы клеток: клетки цилиндрического эпителия, многослойного плоского, а также метапластического (могут описать как клетки переходной зоны). Должны быть описаны все типы клеток. Если какие-то клетки не описаны, значит они не попали в материал, а это снижает достоверность исследования. В описании клеток (если в заключении не норма) должно присутствовать указания на то, как эти клетки изменены, чтобы обосновать то заключение. К примеру, правильно описать внешний вид клеток, их ядер, хроматина на этом основании указать, что есть дисплазия. Часто можно встретить фразу: с фокусами тяжелой дисплазии, без расшифровки. Возможно врач прав и ему просто лень описывать увиденное, но все же в такой ситуации стоит сомневаться в заключении.

Наличие признаков воспаления – оценивается наличие лейкоцитов и флоры. Не всегда повышение количества лейкоцитов указывает на наличие воспаление. При указании на наличие воспаления стоит сделать мазок на флору и флороценоз.

Заключение – должно оформляться согласно классификации Bethesda, то есть используя следующие сокращения: NILM (норма); ASC-US (ASC-H) (сомнительное); LSIL (легкая дисплазия); HSIL (тяжелая дисплазия); CIS (карцинома in situ); AGC (атипия цилиндрического эпителия). Данные заключения могут дополнять оценка по классификации Паппаниколау – (1–2 класс норма, более высокие классы – признаки дисплазии). В заключении могут присутствовать уточнения, согласно еще одной классификации. CIN-1 – легкая дисплазия; CIN-2 – средней тяжести; CIN-3 – тяжелая. Наиболее оптимальная классификация для цитологического заключения – Bethesda.

Каким не должно быть заключение: просто печать «атипические клетки не выявлены»; без описания всего перечисленного сразу заключение, к примеру: «картина тяжелой дисплазии» или CIN 3 и т. п., бланк, на котором просто подчеркнуты фразы.

Скрининг рака шейки матки – это гарантия вашей защищенности от это рака, так как при хорошем качестве цитологических исследований заболеть раком невозможно. Проявите заботу о себе, сдавайте раз в три года только качественную жидкостную цитологию. Подробнее о скрининге, расшифровке анализов и, главное, о том, что делать в той или иной ситуации читайте в моей книге «В зоне риска».

В российской самобытной безграмотно-агрессивной гинекологии есть такой часто исполняемый аттракцион: покрасить шейку Люголем и довести пациентку до слез. Тыкая пальцем в экран, гинеколог указывает на белые неокрашенные пятна на шейке и утверждает, что это признаки болезни и может развиться рак. Поэтому надо срочно брать анализы, делать биопсию и лечить ВПЧ. Давайте разберемся с этим.

Раствор Люголя – это йод в водном растворе йодида калия, короче – разведенный йод. Как и с уксусом, реакция клеток шейки матки на раствор Люголя замечена была случайно – Люголь использовали в качестве антисептика для влагалища. Впервые изменение окраски шейки в ответ на Люголь описал Шиллер в 1933 году, увидевший в этом феномене возможность для ранней диагностики рака шейки матки. Он предположил, что все участки, которые не окрашиваются йодом, скорее всего соответствуют предраковым изменениям. Однако почивал на лаврах он не долго, после того как Папаникалау придумал цитологический метод и начал внедрять его в практику, стало ясно, что существенной диагностической ценности у пробы с Люголем нет. Дело в том, что в норме и довольно часто на шейке могут быть участки, не окрашиваемые йодом и в них нет никакой патологии.

Суть окраски раствором Люголя в следующем – в клетках зрелого многослойного эпителия содержится гликоген, который вступает в реакцию с йодом, окрашивая шейку в темно-коричневый цвет. Цилиндрический эпителий гликоген не содержит, поэтому не окрашивается. Метапластический эпителий в переходной зоне не может полноценно окрасится, так как он незрелый и в нем нет достаточного количества гликогена. Самые различные причины, не имеющие отношения к вирусу папилломы человека, могут приводить к тому, что участок шейки матки не окрашивается Люголем. Это и воспаление, и процесс заживления после травмы или операции, атрофия, гормональные изменения. К примеру, у женщин после менопаузы даже нормальный эпителий плохо прокрашивается Люголем, так как в результате отсутствие гормонов слизистая оболочка становится тонкой, атрофичной, в эпителии из четырех слоев остается только два, в них практически нет гликогена.

Все кольпоскопические диагнозы преимущественно ставятся на основании окраски шейки раствором уксуса. Лишь небольшие нюансы добавляются при нанесении Люголя. Зачем же тогда нужна эта окраска?

Окраска Люголем в основном нужна для разметки шейки матки перед проведением хирургического лечения в объеме конизации или эксцизии, чтобы определить границы поражения. Йод-негативная зона, то есть то, что не окрашивается йодом соответствует тем местам, где есть изменения при окраске уксусом. Разметка уксусом не такая яркая и информативная, кроме этого, она быстро исчезает, а йодная окраска держится очень долго. Вот и все основные задачи окраски Люголем.