Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

Современные контрацептивы не повышают риск ССЗ [118]. Женщины, использовавшие такие препараты в течение последних 30 лет, могут не опасаться, что из-за этого им грозит инфаркт миокарда. Однако опасность тромбоза сохраняется, и поэтому мы больше не рекомендуем контрацептивы пациенткам после ЧВКА, а также при наличии в анамнезе инфаркта или венозных тромбозов. Если оральные контрацептивы принимают курящие женщины, вероятность развития тромбоза и инфаркта миокарда также повышается. Правда, в большей степени риск будет обусловлен курением и в меньшей — препаратами. Длительный прием контрацептивов умеренно повышает риск рака шейки матки и молочной железы, но после менопаузы он снижается, если женщина перестает принимать препараты. С другой стороны, оральные контрацептивы ослабляют угрозу рака эндометрия, кишечника и особенно яичников [119].

Чтобы облегчить неприятные симптомы во время менструации или вовсе от нее избавиться, некоторые молодые женщины с тяжело протекающими месячными, а также принимающие препараты, разжижающие кровь — антикоагулянты и антиагреганты, — устанавливают внутриматочную спираль. Многим помогает удаление эндометрия (система аблации эндометрия NovaSure) [120]. Очень важно, чтобы врачи общей практики и кардиологи просили своих пациенток, применяющих антикоагулянты и антиагреганты, подробно рассказывать о месячных. Порой женщины долгое время живут с анемией, которой можно избежать.

Петре 46 лет, и она обратилась ко мне за вторым мнением. Ее беспокоили усталость и одышка. До недавнего времени женщина много курила, но после инфаркта миокарда бросила. Ей провели ЧВКА и установили стент. В первые недели после вмешательства Петра чувствовала себя намного лучше и была менее изнуренной, чем раньше, но в следующие несколько месяцев снова стала чаще утомляться и даже перестала ездить на велосипеде.

Кардиолог решил снова выполнить ангиографию, результаты которой показали, что ЧВКА прошло успешно и стент в порядке. Однако усталость и одышка не проходили.

На консультации я спросила Петру, обильная ли у нее менструация. И это оказался как раз тот самый случай: месячные продолжались по три недели в месяц, но женщина думала, что это нормально, так как приближалась к возрасту менопаузы. Анализ крови показал уровень гемоглобина 5,2 ммоль/л (8,3 мг/дл), что гораздо ниже нормы. Неудивительно, что при такой тяжелой анемии Петра сильно уставала, притом что ее сердце не было способно перекачивать столько крови. Мне удалось договориться о срочном приеме гинеколога. Пациентке установили внутриматочную спираль, но она ее плохо переносила. Затем женщине удалили эндометрий (система аблации эндометрия NovaSure). В течение нескольких месяцев Петра принимала препараты железа, ее гемоглобин пришел в норму, и она снова вернулась к привычному образу жизни.

Более 20 лет назад были проведены исследования, чтобы выяснить, могут ли гормоны защитить женщин от развития осложнений CCЗ. Предполагалось, что если принимать подобные препараты в более позднем возрасте, то они обеспечат те же благоприятные эффекты, что и у молодых пациенток. «Эстрогеновая» гипотеза частично объясняется результатами наблюдений, проведенных в США, которые показали: у женщин, использовавших гормоны после менопаузы, состояние здоровья лучше, чем у тех, кто их не применял.

Результаты последующих исследований продемонстрировали, что гормональные препараты не защищают женщин старше 50 лет от заболеваний сердца, а, напротив, увеличивают риск [121]. В большой группе женщин 50–60 лет вероятность ССЗ не повышалась, но поначалу не наблюдалось и очевидных преимуществ. Более того, если пациентки принимали сочетание эстрогена и прогестерона дольше пяти лет, незначительно возрастала угроза рака молочной железы. Эти результаты привели к тому, что женщины, в частности в США, массово прекратили использовать гормональные препараты. В Европе полученные данные также вызвали жаркие дебаты в медицинской литературе и на конференциях.

Применение гормональных препаратов стало непопулярным, но это ничем не помогло женщинам старше 50 лет с низким риском ССЗ, страдавшим от проявлений менопаузы. Именно в этой целевой группе гормональная терапия может существенно облегчить проявления симптомов, при этом риск ССЗ и рака молочной железы пренебрежимо мал. Важно, чтобы период между последней менструацией и началом гормональной терапии не превышал шести лет, а необходимый препарат — таблетки, пластырь или гель — был правильно подобран в соответствии с индивидуальными особенностями пациентки. Этому посвящены тщательно разработанные клинические рекомендации, которые всегда можно обсудить с грамотным гинекологом [122]. Кроме того, есть подобные руководства по негормональной терапии симптомов менопаузы [123].

С точки зрения кардиологов лучше не применять никакой временной гормональной терапии женщинам старше 60 лет, у которых уже имеются заболевания сердца или существенно повышен их риск. Использование местных гормональных кремов при сухости влагалища не принесет вреда и может применяться после инфаркта миокарда или ЧВКА. Нашу клинику посещают женщины старше 50 лет, которые продолжают прием контрацептивов, потому что врач общей практики посоветовал им такие препараты для облегчения периода менопаузы. Это абсолютно бесполезно: в состав подобных препаратов входят другие сочетания гормонов, и они предназначены в первую очередь для того, чтобы женщина не забеременела. На этом жизненном этапе им попросту нет места.

В последние десятилетия возраст первой менструации (менархе) изменился. Если в прошлом начало месячных в двенадцать-тринадцать лет считалось абсолютно нормальным, в наше время отсчет порой идет с восьми или десяти лет. Появляется все больше данных о том, что раннее начало менструации связано с повышенным риском заболеваний сердца в позднем периоде жизни [124]. Это еще один фактор риска, повышающий вероятность ССЗ у женщин. Более чем в 50 % случаев возраст наступления менархе в первую очередь определяется факторами окружающей среды и генетической предрасположенностью [125]. Если же первая менструация происходит в более позднем возрасте — 15 или 16 лет, это также связано с более высоким риском развития заболеваний сердца, хотя подобное явление встречается не так часто, как раннее менархе.

В детородном возрасте распространены нарушения менструального цикла. Они тоже могут отражаться на различных проблемах с сердцем. Во второй части менструального цикла, когда повышается уровень прогестерона, чаще встречается аритмия. Боль за грудиной также, по-видимому, весьма распространена — возможно, из-за большей чувствительности к спазмам (судорогам). У женщин с частой нерегулярной менструацией риск ССЗ несколько повышен. К ним также относятся женщины с эндометриозом — заболеванием, при котором ткань, подобная эндометрию, вызывает воспалительные реакции в желудке. У таких пациенток больше чувствительность к воспалительным процессам и повышен уровень холестерина в крови [126].