Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

Лечение АГ можно сравнить с готовкой: одного стандартного рецепта нет, и от сочетания одного, двух, трех или четырех препаратов в низкой дозировке результат обычно лучше, чем от одного в высокой дозе. Чтобы избежать резкого падения АД и побочных эффектов, можно распределять прием препаратов в течения дня. Необходимо помнить: чем дольше вы откладываете лечение АГ, тем сложнее оно становится. У женщин старше 70 лет зачастую приходится применять несколько различных препаратов и во избежание резкого снижения АД следует начинать прием антигипертензивных средств постепенно. У более молодых пациенток в возрасте около 40 лет зачастую достаточно низкой дозы БРА, чтобы несколько лет не вспоминать об АГ.

При выборе терапии важно учитывать возраст больного, уровень АД, симптомы и побочные эффекты препарата. Обычно пациенты лучше врача могут сказать, подходит ли им назначенное лечение. В конце концов, это им придется принимать лекарства изо дня в день. Приверженность больного к терапии при ежедневном приеме препарата для лечения АГ зачастую представляет собой проблему, и при назначении лечения необходимо уделять этому внимание. Кроме того, женщины африканского происхождения требуют особого отношения: ингибиторы АПФ или БРА у них могут оказаться недостаточно эффективными или вовсе не действовать. В этом случае обычно лучше начинать сразу с бета-блокаторов или антагонистов кальция. Кроме того, при приеме ингибиторов АПФ у женщин чаще возникает такое неприятное побочное явление, как кашель.

В кардиологии к стандартным подходам относится измерение четырех показателей уровня холестерина (ХС): общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП, «хороший» холестерин), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП, «плохой» холестерин) и триглицеридов (ТГ). Кроме того, рассчитывается индекс атерогенности, для чего уровень ОХС делят на ХС ЛПВП. Для удобства мы используем «правило пяти», согласно которому ОХС должен быть менее 5 ммоль/л, индекс атерогенности — менее 4, ХС ЛПНП — менее 3 ммоль/л, триглицериды — менее 2 ммоль/л, а ХС ЛПВП — более 1 ммоль/л. Получается «правило 5–4–3–2–1» — легко запомнить. В США уровень холестерина и его фракций измеряется в мг/дл (миллиграммах на децилитр), и там лучше работает «правило 50», или 200–150–100–50: уровень ОХС, ТГ, ХС ЛПНП должен быть менее 200, 150, 100 мг/дл, а уровень ХС ЛПВП — более 50 мг/дл.

Уровень ХС большинства женщин, приходящих на прием к кардиологу, не всегда повышен, но при этом ОХС может колебаться от 5 до 7 ммоль/л (193 и 271 мг/дл). Пациенты с очень высоким холестерином в семейном анамнезе склонны к развитию ССЗ в молодом возрасте и должны наблюдаться у сосудистого специалиста.

Нормальное значение ХС ЛПВП у женщин выше, чем у мужчин, и должно превышать 1,2 ммоль/л (46 мг/дл). Пациентки с меньшими значениями данного показателя обычно генетически предрасположены к ССЗ. До 50-летнего возраста уровень ОХС и ХС ЛПНП выше у мужчин, но затем ситуация меняется: у женщин он постепенно растет и становится на 10–14 % выше [84], [99]. Уровень ХС ЛПВП может несколько снизиться, так что картина уже не столь позитивна. Такой расклад объясняется гормональными изменениями во время менопаузы. К нам в клинику приходят 45-летние женщины, еще не достигшие этого периода. Уровень ОХС у них — 6,2 ммоль/л, но через 15 лет он повысится до 7,4 ммоль/л, а это значит, что уже пора начинать гиполипидемическую терапию [100].

Как и в случае с АГ, для выбора оптимальной тактики лечения важно учитывать такие факторы, как возраст и общий риск ССЗ. Приблизительно у половины женщин старше 60 лет достаточно оснований для приема гиполипидемических препаратов (статинов) [100], чтобы обеспечить первичную профилактику. В таком случае следует стремиться к уровню ХС ЛПНП в крови ниже 2,5 ммоль/л (97 мг/дл), а у больных с более высоким риском, а также с целью вторичной профилактики — ниже 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

В последние десятилетия результаты крупных клинических исследований однозначно доказывают: гиполипидемическая терапия способствует снижению смертности у больных ССЗ. Изначально в таких проектах женщины участвовали мало, но теперь мы знаем, что эти препараты эффективны и у них при атеросклерозе или заболеваниях сердца [101].

Тем не менее есть нюансы. Более чем у 20 % женщин моложе 60 лет инфаркт миокарда вызван разрывом коронарной артерии, а не тромбозом. Такие пациентки, у которых произошло спонтанное расслоение коронарной артерии, при нормальном уровне ХС не нуждаются в пожизненной гиполипидемической терапии. Этот момент недостаточно отражен в клинических рекомендациях, а ведь излишнее применение препаратов может вызывать у больных фрустрацию. У женщин «классический» инфаркт миокарда может происходить иначе, так что при подборе препаратов нужен индивидуальный подход.

На самом деле воздействовать на холестерин легче, чем лечить АГ. Когда в результате терапии он снижается, то его показатели остаются более или менее постоянными, в то время как АД при приеме определенных препаратов может варьировать. К сожалению, такие гиполипидемические препараты, как статины, нередко вызывают побочные эффекты (они развиваются у 25 % больных) [102]. При этом тяжелые случаи поражения мышц (миопатия) и почечной недостаточности крайне редки. Часто сообщается о таких нежелательных явлениях, как повышенная утомляемость и боли в мышцах ног. Такие симптомы обычно начинаются в течение нескольких недель или месяцев, встречаются чаще у женщин и относятся к серьезным поводам для прерывания терапии [103], [104]. Прием статинов в течение года прекращают более трети больных. Побочные эффекты зависят от индивидуальных особенностей и пола, а также от конкретного препарата. Кроме того, возможно взаимодействие с другими лекарствами.

Женщины чаще мужчин страдают от побочных эффектов по нескольким причинам, в частности из-за различий в активности ферментов, которые участвуют в метаболизме статинов (например, ингибиторов цитохрома P450 3A4) и таких важных системах внутри клетки, как митохондрии (это своеобразные «энергетические подстанции» организма). Более того, в период менопаузы у женщин возникает больше проблем с мышцами и суставами, что может усугублять побочное действие статинов. Среди таких препаратов наиболее эффективен розувастатин. Его побочные эффекты минимальны, и принимать его можно через день или даже дважды в неделю, если нет других вариантов. В различных публикациях указывают на снижение частоты развития нежелательных явлений при приеме такой пищевой добавки, как коэнзим Q10 (КоQ10) [105]. Досадно и недальновидно, что правительство и страховые организации предпочитают не учитывать половые различия в вопросе развития побочных эффектов. Таким образом, проблема с недостаточной терапией женщин усугубляется.