Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

С 2016 года гестационная АГ (повышенное АД во время беременности) была официально включена в последние европейские клинические рекомендации по профилактике ССЗ; она вошла и в перечень рисков, на которые должны обращать внимание врачи общей практики [86]. Остается неясным, насколько тщательно следует наблюдать за уровнем АД, если во время беременности отмечалась АГ. Маловероятно, что у молодой матери с ее суматошной жизнью будет возможность поехать в больницу, чтобы измерить АД. Для этого надо освободить день — добраться до клиники по пробкам и дождаться приема. Даже если получится, неудивительно, что АД будет сильно подниматься. Гораздо лучше регулярно измерять его самостоятельно и обращаться к врачу за советом, если цифры заметно повышаются. Такой домашний контроль АД мотивирует женщин начинать и, что важно, продолжать лечение. Мы с коллегами провели исследование, результаты которого показали: пациентки с многочисленными жалобами во время менопаузы были склонны к развитию АГ во время беременности [94]. Гестационная АГ отражается в более позднем периоде жизни. АГ в молодом возрасте также связана с ранней менопаузой. В таких случаях нормализация АД поначалу может сопровождаться неприятными ощущениями. Потребуется время, чтобы приспособиться к новой ситуации.

Пациентки часто говорят мне, что АД у них повышается, когда они приходят на прием. Они страдают АГ «белого халата», когда подъем давления обусловливается эмоциональным стрессом от посещения врача. Долгое время это явление считалось безобидным. На самом деле надо отнестись к нему серьезно: результаты крупных исследований подтвердили, что повышение АД на приеме связано с практически двойным увеличением риска смерти от осложнений ССЗ у таких больных [95]. Давайте не будем себя обманывать. Если на приеме АД гораздо выше нормы, весьма вероятно, что это АГ.

Во многих случаях АД постепенно повышается с возрастом. После 50 лет диастолическое АД (вторая цифра, в обиходе его называют «нижним») обычно повышается. После этого растет и систолическое АД («верхнее», это первая цифра): оно важнее, и за ним надо наблюдать. Диастолическое АД отражает состояние артерий во время отдыха сердца между ударами. Систолическое АД — это та сила, с которой кровь ударяется о стенки артерий, когда желудочки — нижние камеры сердца — сжимаются, проталкивая кровь к органам и тканям нашего тела.

В более пожилом возрасте (старше 65 лет) разница между систолическим и диастолическим АД постепенно увеличивается. Это объясняется жесткостью сосудов из-за старения и атеросклероза.

Обычно артерии женщин становятся более жесткими, чем у мужчин, что приводит к большей частоте инсультов, аритмии и СН [96]. В молодости эстроген выполняет у женщин вазодилатирующую функцию (расширяет сосуды, расслабляя их стенки). С возрастом его защитный эффект исчезает.

В последние годы неоднократно обсуждалось, каким должно быть нормальное АД. Одна из причин дискуссий — результаты новых исследований, показавшие, что АД ниже 120/80 мм рт. ст. сопровождается меньшим повреждением сосудов, чем при более высоких цифрах. При оценке АД необходимо учитывать возраст: для человека 35 лет давление 130/85 мм рт. ст. может быть слишком высоким, а 110/70 мм рт. ст. — нормальным. А если больному за 70, то давление 110/70 мм рт. ст. может быть слишком низким, сопровождаться головокружениями и даже приводить к падениям.

До недавнего времени уровень АД 140/90 мм рт. ст. считался верхней границей нормы. В 2018 году во всем мире ее изменили, и целевые цифры были установлены на уровне 130/80 мм рт. ст. для лиц моложе 65 лет и пациентов с повышенным риском [97]. В возрасте старше 65 лет нормой систолического АД считаются показатели от 130 до 140 мм рт. ст., а с 80 лет — ниже 150 мм рт. ст. В Америке верхний предел нормы более жесткий для всех — 130/80 мм рт. ст. и ниже. Это означает, что у половины населения США, молодого или пожилого, давление повышено. Опять же, важную роль играет жизненный этап человека, хотя это и недостаточно отражено в клинических рекомендациях.

Сегодня нет причин устанавливать разные нормы АД для мужчин и женщин, но не исключено, что в будущем это произойдет. Расширенная аорта чаще рвется у женщин, и это напрямую связано с уровнем АД. Диаметр сосудов у женщин меньше, а значит, при тех же цифрах, что и у мужчин, давление на стенку артерии будет больше.

Даже у одного и того же человека АД может различаться в зависимости от времени: например, в период стресса оно выше, чем в течение приятного отпуска. Обычно оно ниже в ранние утренние часы и выше в конце дня, ближе к ужину. Доказано, что на АД действует и время года: в холодные месяцы оно выше, чем в более теплые [98]. Это связано с тем, что в теплую погоду сосуды расширяются, а значит, АД падает. Когда холодно, сосуды сужаются, чтобы поддерживать температуру тела, и АД растет. Погода и время суток могут влиять и на действие лекарственных препаратов. Иногда мы советуем пациентам принимать половину дозы или вовсе пропускать их прием, если температура на улице выше 30 °C.

Особое внимание надо уделять женщинам африканского происхождения: они более склонны к повышенному АД в молодости, а также к развитию гипертрофии миокарда. Кроме того, у таких пациенток чаще бывает АГ во время беременности, что объясняется генетическими факторами.

К сожалению, лишь 25 % женщин с АГ получают надлежащее лечение. Первое, с чего необходимо начинать, — это нормализация массы тела, уменьшение количества соли, умеренное потребление алкоголя и увеличение физических нагрузок. Не следует употреблять корень солодки, так как он содержит глициризин, обладающий сильным гипертензивным действием (то есть он повышает давление). Лучше не есть готовые супы, бульоны и соусы, так как соли в них обычно больше, чем мы думаем. Люди с АГ зачастую особенно любят соленое и острое, но такая пища не рекомендуется. Если АД не удается достаточно снизить изменением рациона, надо назначить лекарственную терапию. Это жизненно важный вопрос, поэтому следует подбирать лечение исходя из индивидуальных особенностей больного.

Если в покое частота ЧСС составляет 60 ударов в минуту, то бета-блокаторы — это не лучший выбор, так как они могут слишком сильно урежать пульс. При высокой ЧСС (более 80 ударов в минуту) такие препараты, напротив, обычно хорошо переносятся. Бета-блокаторов много, выбор широк, но при их назначении всегда следует учитывать возможные побочные эффекты. Если у больного наблюдается существенная задержка жидкости, хорошим вариантом терапии будут ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) в сочетании с диуретиком (мочегонным) вроде гидрохлоротиазида или без него. В более пожилом возрасте эффективно добавить блокаторы кальциевых каналов.