Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

При существенном сужении коронарных артерий могут возникать боли за грудиной из-за физического напряжения, эмоциональных переживаний или изменения температуры тела и окружающей среды. Боли могут отдавать в нижнюю челюсть, лопатку, подмышечную область, правую или левую руку. В самом простом случае такие клинические проявления обусловлены сужением просвета одной коронарной артерии более чем на 50 %. Такая проблема довольно легко решается чрескожным вмешательством с баллонной ангиопластикой или установкой стента (для предупреждения его повторного сужения). Подобные изменения гораздо чаще происходят у мужчин, причем в более молодом возрасте. Результаты крупных исследований чрескожного вмешательства на коронарных артериях свидетельствуют о соотношении у мужчин и женщин в 75 и 25 % соответственно. Это вопрос не дискриминации, а половых различий в модели атеросклероза.

У женщин наблюдается тенденция к менее выраженному атеросклерозу коронарных артерий и большей предрасположенности к их спазму или дисфункции как крупных, так и мелких коронарных артерий (рис. 6.3). Такие нарушения функций сосудов способствуют снижению снабжения кислородом [8] Shaw L. J., Bugiardini R., Bairey Merz C. N. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge // J Am Coll Cardiol, 2009. — № 54 (17). — P. 1561–1575. , [11] EUGenMed; Cardiovascular Clinical Study Group, Regitz-Zagrosek V., Oertelt-Prigione S., Prescott E. et al. Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes // Eur Heart J, 2016 (Jan 1). — № 37 (1). — P. 24–34. , [142], но не сопровождаются их существенным сужением, при котором требуется вмешательство на коронарных артериях. Мы часто наблюдаем, как по данной модели стареют эти сосуды у женщин среднего возраста от 40 до 70 лет (рис. 6.4).

Боль за грудиной из-за сочетания спазма и старения более крупных и мелких коронарных артерий может происходить при атеросклерозе крупных коронарных артерий или в его отсутствие.

Женщины:

• диффузная модель атеросклероза в стенках коронарных артерий без выраженного сужения;

• атеросклероз может вызывать спазм коронарной артерии.

Мужчины:

• заметное сужение коронарной артерии может легко устраняться с помощью ЧВКА или шунтирования.

В крупной шведской базе данных, включающей сведения о 12 тысячах больных, провели анализ данных ангиографии у 80 % женщин моложе 60 лет, которые испытывали боли за грудиной (нестабильная стенокардия). Исследователи не обнаружили у них явного сужения коронарных артерий; доля мужчин с подобными проявлениями составила 40 % [143]. Хотя на первый взгляд ситуация для женщин кажется обнадеживающей, это не означает, что клинические исходы у них лучше [144], [145], [146]. Несмотря на лекарственную терапию, симптомы у женщин не исчезают, а в долговременной перспективе они переносят инфаркт миокарда и умирают не реже мужчин.

К появлению боли за грудиной приводит не только сужение, но и функциональные нарушения (спазм) в крупных и мелких коронарных артериях. Атеросклеротические отложения содержат белок, который может провоцировать спазм стенок сосудов. По этой причине модель возникновения симптомов как при нагрузке, так и в покое выглядит переменчивой и зачастую непредсказуемой. Эти клинические проявления бывают более или менее выраженными. Кроме того, порой наблюдается внезапная утомляемость. Мы видим такое у очень многих женщин, и зачастую это называют «нетипичными» симптомами. Однако они чрезвычайно характерны для нарушений, лежащих в их основе.

У наших пациенток в ежедневной клинической практике нередко отмечаются «противоречивые» данные обследования: патологические результаты стресс-теста, но отсутствие на ангиограмме существенного сужения сосудов. Можно сделать ошибочное заключение, что все в порядке, что артерии «чистые», а симптомы не связаны с заболеванием сердца. В итоге имеющимся клиническим проявлениям и факторам риска уделяется мало внимания, а то и вовсе никакого. Такие женщины могут годами ходить с нераспознанными симптомами.

К нам в клинику приходит удручающе много женщин, которым выполняли коронарографию от трех до семи раз в течение всего нескольких лет, но так и не поставили диагноз. Такой подход необоснованно затратен для здравоохранения и приводит к большому эмоциональному стрессу у больных. Люди вынуждены оформлять больничные листы, хотя врачи не видят для этого причины («С вами же все в порядке, вы в норме»), что приводит к взаимному недовольству, а то и трудовым спорам. Пенсионный возраст увеличен, поэтому женщинам надо как можно дольше оставаться работоспособными — даже при проблемах с сердцем. Вот почему очень важно грамотно распознавать симптомы, эффективно с ними бороться и уделять внимание факторам риска.

Марте 52 года, четыре или пять лет назад у нее начались боли за грудиной. Они появляются как при физическом напряжении, так и в покое и чаще имеют ноющий характер — как будто грудную клетку сжимает туго затянутый ремень. Боль отдает в нижнюю челюсть и подмышечную впадину, а также в верхнюю часть левой руки. Обычно это продолжается минут десять, иногда несколько часов. Как правило, Марте помогает положить под язык таблетку нитрата, хотя она и не любит эти препараты — от них болит голова. Результаты стресс-теста подтвердили отклонения от нормы, но коронарография не выявила ничего особенного. Марта уже трижды проходила это обследование и восемь раз поступала со своими симптомами в отделение неотложной помощи. Кардиолог решил, что проблемы, возможно, обусловлены выгоранием и менопаузой, и предложил обратиться к психологу.

Придя ко мне на прием, Марта, казалось, уже потеряла всякую надежду. Ее родственники часто страдали ССЗ — особенно со стороны матери, у которой был СД и которой в 64 года шунтировали нескольких сосудов. У самой Марты было два выкидыша, а при первой успешной беременности развился гестационный СД. В тот период было высоким и АД. Уровень ОХС у женщины — 6,5 ммоль/л (251 мг/дл), но статины она не переносит. Не хочет она принимать и бета-блокаторы. Менопауза была более десяти лет назад (у матери началась тоже рано), и сейчас женщина страдает от болей в мышцах. Наконец, год назад была диагностирована гипофункция щитовидной железы, из-за которой Марта набрала лишний вес.