Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

Карин 58 лет, и на приеме она эмоционально рассказывала, как последние несколько лет мучилась то одной проблемой, то другой. Шесть лет назад она стала чувствовать себя крайне уставшей, несколько раз в день ощущались боли за грудиной. Спрей с нитроглицерином помогал с переменным успехом. Карин не удавалось завершить стресс-тест. Она сделала коронарографию и несколько раз МРТ сердца. Результаты мало что показали. Родители женщины погибли молодыми при несчастном случае, но у двух ее братьев был высокий уровень ХС и несколько ЧВКА. Трое дядей по отцовской линии либо умерли от инфаркта миокарда, либо перенесли шунтирование. Раньше Карин курила, а в подростковом возрасте часто страдала мигренью. После нескольких попыток она забеременела. Ожидание ребенка сопровождалось HELLP-синдромом и закончилось трагически. С тех пор ее состояние резко изменилось. После 40 лет начались фибромиалгия и АГ, а в 45 лет наступила менопауза. Тогда же Карин развелась, что вызвало сильный стресс. В последующие годы она набрала лишнюю массу тела, из-за сахарного диабета пришлось сесть на диету. Трудоспособность быстро ухудшилась. Карин потеряла работу. Снова стали возникать боли за грудиной как днем, так и ночью — и часто.

После нескольких исследований ее первый кардиолог сделал вывод, что симптомы не связаны с сердцем. Женщина повторяла тесты снова и снова уже в другой больнице, но и оттуда ее выписали. Кардиолог рассмеялся, когда Карин попросила направить ее ко мне.

В целом мы с Карин поставили перед собой задачу найти способ воздействовать на симптомы. Взяв за рабочую версию диагноз «микроваскулярная стабильная стенокардия», я назначила ей блокатор рецепторов ангиотензина II и селективный бета-блокатор в сочетании с дилтиаземом, чтобы нормализовать АД. Гиполипидемическая терапия не требовалась. Квалифицированная медсестра оказала психологическую поддержку, которая помогла женщине принять свои симптомы, снизить массу тела и лучше справляться со стрессом. Через несколько лет Карин снова обрела уверенность в себе, а клинические проявления беспокоили ее гораздо реже.

Даже если в ЧВКА или хирургическом вмешательстве нет необходимости, как кардиологи, мы можем ощутимо поддержать женщин с микрососудистой стабильной стенокардией. В нашей клинике работают квалифицированные медсестры, которые обеспечивают дополнительную поддержку при этом хроническом заболевании. Пациенткам надо определить предел своих возможностей и принять, что зачастую они уже не смогут во многом быть такими же активными, как раньше.

Появляется все больше данных в пользу того, что повышенная чувствительность к воспалению играет определенную роль при этом виде стабильной стенокардии. Часто наблюдаются ревматоидные клинические проявления, поражение мышц и другие воспалительные заболевания. В долгосрочной перспективе через 15–20 лет функциональные нарушения в мелких сосудах могут привести к тому, что весь миокард станет жестким [151]. В возрасте приблизительно 70 лет придется диагностировать СН и гипертрофию миокарда.

Диагноз «микрососудистая стабильная стенокардия» в первую очередь устанавливается на основе симптомов в сочетании с традиционными и изменяющимися со временем факторами риска (к последним относятся мигрень в молодом возрасте, АГ или сахарный диабет во время беременности), а также с учетом других заболеваний, для которых характерна повышенная чувствительность к воспалению (например, ревматических). Удивительно, но при таком типе стабильной стенокардии, по всей видимости, играют большую роль факторы, обусловленные эмоциональным стрессом, тогда как при поражении крупных коронарных артерий важнее традиционные факторы [66], [152]. Здесь нам тоже приходится иметь дело с половыми различиями, так как мужчины и женщины по-разному справляются со стрессом [153]. Все эти условия, вероятно, влияют на формирующийся тип нарушений. Считается, что в современном западном обществе на развитие коронарной болезни сердца воздействуют факторы, обусловленные эмоциональным стрессом, поэтому они со временем меняются. Удивительно, что женщины с микрососудистой стабильной стенокардией склонны к перфекционизму — прекрасному качеству, которое, однако, может обернуться против человека, которому оно присуще.

У некоторых больных могут быть отклонения на ЭКГ в покое или в ходе выполнения стресс-тестов, но при этом им необязательно ставят соответствующий диагноз. В кардиологии все настолько сконцентрированы на сужении крупных коронарных артерий, что диагностика проблем с мелкими сосудами отстает и все еще далека от оптимальной. В клиниках, специалисты которых имеют большой опыт лечения таких больных, используют особые методы эхокардиографии (ЭхоКГ), чтобы выявить нарушения в мелких артериях сердца. Это сложный подход, который применим не ко всем пациентам. Стандартная перфузионная сцинтиграфия миокарда не показывает, что мелкие артерии недостаточно снабжаются кислородом. Выявить это можно с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), но такой метод требует наличия циклотрона — оборудования больших размеров, которое производит радиоактивные вещества. Тогда мы можем оценивать повреждения в мелких артериях и судить о диагнозе. Нормальные результаты такого сканирования не исключают его наличия.

Лучший способ визуализировать функциональные нарушения в крупных и мелких коронарных артериях — это коронарография, метод дорогой, но точный. Чтобы получать надежные воспроизводимые результаты, катетеры все время совершенствуют. С таким оборудованием можно определить, чем обусловлены симптомы — повреждением артерий или их спазмом. Такие исследования могут выполняться только с соблюдением строгого протокола в центрах, специалисты которых имеют большой опыт ЧВКА [154]. Таких лечебных учреждений совсем немного, но с использованием соответствующего оборудования и при соблюдении строгих протоколов риск для пациентов небольшой.

Женщины со стабильной стенокардией, у которых при этом не сужены крупные коронарные артерии, должны получать надлежащее и максимально эффективное лечение, направленное на ослабление и симптомов, и факторов риска. Необходимо тщательно следить за показателями АД и стремиться к тому, чтобы они были ниже целевых уровней. Стандартная терапия, применяемая при стабильной стенокардии, обусловленной повреждениями крупной коронарной артерии, не всегда подходит для лечения микроваскулярной формы заболевания [155]. К примеру, применение длительно действующих нитратов может усугубить симптомы и способствовать появлению головной боли. В клинических рекомендациях, составленных кардиологами, говорится о необходимости как можно более тщательного индивидуального подбора терапии, которая должна иметь оптимальную эффективность и вызывать минимум побочных эффектов. Другими словами, универсальных рецептов нет, но есть рекомендации по лечению различными препаратами, способными облегчить течение заболевания.