Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

На следующее утро пациентку осмотрел другой кардиолог. Он сказал, что это точно был инфаркт миокарда и теперь придется до конца жизни принимать пять разных препаратов. Сбитая с толку Ситске вернулась домой на следующий день. Один кардиолог назвал ее королевой драмы, а другой определил инфаркт миокарда и выдал мешок таблеток.

По словам Ситске, больше всего ее раздосадовало, что в течение предшествующей недели у нее часто были боли за грудиной. Однако она не решалась позвонить в больницу, боясь, что там ее объявят притворщицей.

Увы, случай этой женщины не единичен. Пусковым фактором инфаркта миокарда в данном случае стала АГ — заболевание, которое часто встречалось у других родственников женщины. АГ может стать причиной спазма в сосудистой стенке, который, возможно, и привел к развитию инфаркта миокарда. Коварство заключается в волнообразном характере симптомов, они проходят и снова возвращаются — так и было у Ситске. Это может сбивать с толку как больного, так и врача, поскольку это проявление пока что недостаточно известно как признак инфаркта миокарда. Мне понадобилось несколько месяцев, чтобы выраженность симптомов у Ситске уменьшилась, а потом они прекратились совсем. Позже она сказала мне, что за год до этого во время прогулки у нее возникали стеснение в груди и одышка. Таким образом, АГ давала о себе знать, но женщина не придала этому значения. У нее не было других факторов риска, и я удивилась, что ни одна коронарная артерия не была заблокирована. Я отменила гиполипидемическую терапию, а также антиагрегант (препарат, разжижающий кровь), так как из-за него менструация у женщины протекала тяжелее.

Инфаркт миокарда 2-го типа может развиваться и у мужчин, но только в 10 % случаев. Не все инфаркты одинаковы, и мы должны искать наиболее адекватные подходы в каждом случае. Иными словами — подбирать лечение индивидуально!

Результаты исследований показывают: несмотря на менее выраженные патологические изменения в коронарных артериях у более молодых женщин (в возрасте младше 60 лет), смертность среди них обычно в два раза выше, чем у мужчин, в течение как первого месяца, так и первого года после инфаркта миокарда [167]. Это обусловлено многими факторами: сравнительно поздней госпитализацией, о которой говорилось ранее; спазмом артерий, который играет важную роль в развитии инфаркта миокарда; различным воздействием атеросклероза на стенки сосудов [168]. В более пожилом возрасте смертность из-за инфаркта миокарда также выше среди женщин, так как у них больше факторов риска и сопутствующих проблем со здоровьем. Когда при госпитализации или ЧВКА им назначают препараты, разжижающие кровь, то кровотечения, обусловленные их приемом, наблюдаются в два раза чаще, чем у мужчин. У молодых женщин, долго принимающих эти препараты, бывают более болезненные менструации, а также может развиться тяжелая анемия. Важно, чтобы пациентка обсудила эту проблему с врачом, который мог бы затем связаться с ее терапевтом или гинекологом.

Женщинам реже назначают терапию для вторичной профилактики инфаркта миокарда, особенно если в коронарных артериях нет патологических изменений. У пациенток чаще развиваются побочные эффекты, например от гиполипидемических препаратов, в результате чего для подбора подходящего лечения нужно больше времени и терпения. Порой врачам не хватает изобретательности, ведь, применяя в терапии индивидуальный подход, нужно заглядывать немного дальше клинических рекомендаций.

Долгое время считалось, что к инфаркту миокарда склонны женщины только старше 70 лет. Мы, кардиологи, видим, что у таких пациенток благодаря более эффективному воздействию на факторы риска его частота развития снижается. Однако в среднем возрасте число инфарктов повышается [169], что объясняется несколькими причинами, такими как нездоровый образ жизни и избыточная масса тела, недостаточная физическая активность и плохое питание. На женщин молодого возраста влияют факторы, обусловленные эмоциональным стрессом, перегрузками на работе и излишним перфекционизмом [42]. Похоже, что для мужчин все это менее характерно [170]. Детские психологические травмы, такие как недостаточное внимание и сексуальное насилие, могут провоцировать хронический эмоциональный стресс, а он ведет к развитию инфаркта миокарда в более молодом возрасте, чем обычно.

При хроническом эмоциональном стрессе гормональная система надпочечников активизируется и в организме усугубляются воспалительные процессы, провоцирующие спазм сосудов. Из-за повышенной воспалительной активности прогрессирует атеросклероз в коронарных артериях. По всей видимости, стресс такого рода играет большую роль в развитии инфаркта миокарда 2-го типа, в основе которого лежит спазм артерий, в то время как при классическом 1-м типе к главным причинам относится закупорка сосуда — классический фактор риска [152], [171]. Сегодня все более очевидно, что в реабилитационных программах, цель которых состоит в восстановлении после заболеваний сердца, необходимо уделять внимание борьбе со стрессом. Работать до седьмого пота похвально, но иногда и правда стоит попробовать относиться ко всему проще!

Приоритет при реабилитации после инфаркта миокарда, перенесенного в молодом возрасте, — возможность выхода на работу. Так что действенная помощь здесь очень важна. Влияние инфаркта гораздо сильнее в молодом возрасте, когда пройдена лишь половина жизненного пути, а работа и семья имеют решающее значение. В старшем возрасте перегрузки на работе остаются в прошлом, и зачастую больные счастливы, что пережили это тяжелое испытание. После инфаркта порог устойчивости меняется, особенно у женщин, которым становится все труднее справляться со всеми обязанностями сразу. Поскольку результаты кардиологического обследования продолжают оценивать «по мужской мерке», врачам на предприятиях необходимо уделять этому вопросу гораздо больше внимания.

У женщин бывает еще один вариант инфаркта миокарда 2-го типа — спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА); обычно она случается в более молодом возрасте (до 65 лет). При этом в стенке сосуда начинается кровотечение, либо она рвется изнутри, что приводит к ее закупорке (рис. 7.2). Сначала этот тип инфаркта миокарда считался редким и думали, что он встречается только у беременных. Сейчас же мы знаем об этом заболевании больше и сталкиваемся с ним чаще. Предполагается, что инфаркт миокарда из-за диссекции (разрыва) коронарной артерии случается у 20–30 % женщин до 65 лет [172]. Симптомы и отклонения на ЭКГ те же, что при классическом инфаркте миокарда 1-го типа, но при коронарографии видны различия. Иногда разрыв и тромб хорошо заметны, а порой повреждения неотличимы от атеросклеротических изменений, из-за чего диагноз ставят неверно. Более того, коронарная артерия обычно выглядит скрученной, спиралевидной. С учетом уязвимости этого сосуда и риска дальнейшего разрыва не рекомендуются ЧВКА или стентирование. Но в некоторых случаях, например при полной закупорке коронарной артерии, альтернативы нет, поэтому необходимо что-то предпринять, чтобы остановить повреждение и некроз миокарда. После стентирования иногда сохраняются такие симптомы, как боли за грудиной. Это может быть основанием для того, чтобы устанавливать стент только в случае острой необходимости.