Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

После СДКА сосудистая стенка через полтора-два месяца спонтанно восстанавливается. Важно тщательно следить за уровнем АД в этот период, в том числе чтобы предотвратить повторный разрыв коронарной артерии. Гиполипидемическая терапия нужна только при высоком уровне холестерина в крови, в остальных случаях без нее можно обойтись.

Среди больных с диссекцией коронарной артерии 94 % — это женщины от 35 до 65 лет (средний возраст — 53 года). В точности неизвестно, почему этот вид инфаркта миокарда так распространен среди них, но в основе лежат различные факторы. Уязвимость сосудистой стенки, приводящая к внезапному разрыву, может усугубляться из-за гормональных колебаний во время менструального цикла.

У трети больных имеется АГ, а в 25–40 % случаев наблюдаются нарушения в сосудах среднего диаметра (это называется фибромышечной дисплазией). Эти патологические изменения в соединительной ткани не связаны с атеросклерозом, но играют определенную роль в слабых местах сосудов, повышая вероятность их разрыва. Такие нарушения могут наблюдаться в сосудах головного мозга, коронарных артериях и сосудах почек и нижних конечностей. Последствия — инсульт, инфаркт миокарда (диссекция), АГ или поражение периферических артерий, сопровождающиеся изменением походки. Более чем в 80 % случаев такие заболевания соединительной ткани наблюдаются у женщин; у них обычно встречаются АГ, мигрень, шум в ушах и повышенная утомляемость. Ранее сообщалось о том, что определенную роль играет наследственность [173], [174]. Диагноз ставится на основании КТ сосудов почек и головного мозга — зачастую в случае фибромышечной дисплазии в них наблюдаются патологические изменения.

Марьолейн было 56 лет, когда она перенесла инфаркт миокарда вследствие внезапного разрыва коронарной артерии. В предыдущие 30 лет у нее была АГ — с момента преэклампсии во время беременности. До менопаузы женщина часто страдала от приступов мигрени, а после ее стал преследовать шум в ушах. В течение предшествующих 12 лет АД было настолько высоким, что пришлось пройти полное обследование у специалиста. Тот сделал вывод, что у женщины фибромышечная дисплазия с сужением одного из почечных сосудов. Было выполнено ЧВКА, но, к сожалению, это не привело к достаточному снижению АД. Марьолейн не в состоянии сосредоточиться, ее угнетают ноющие, давящие ощущения между лопатками, особенно при подъеме систолического АД выше 200 мм рт. ст.

Инфаркт миокарда начался дома, когда она читала газету. Сейчас она говорит, что тогда в ее жизни было много стресса: она сильно переживала из-за патологии сердца у внука, болезни супруга и перебранок с соседями. Марьолейн чувствовала себя измотанной, и, когда случился инфаркт миокарда, ей показалось, будто разорвалась бомба. Срочно сделали коронарографию, результаты которой показали разрыв на конце одной из ветвей левой коронарной артерии. ЧВКА не выполняли. Благодаря приему трех препаратов АД намного снизилось, но все же временами подскакивало до 170 мм рт. ст., после чего женщина ощущала стеснение в груди и между лопатками. Уровень ОХС — 6,8 ммоль/л (623 мг/дл), но Марьолейн не переносит гиполипидемическую терапию и поэтому принимает препарат на основе красного дрожжевого риса, который покупает в аптеке. Он снижает уровень ХС на единицу.

Менее чем в 5 % случаев в основе развития инфаркта миокарда, вызванного разрывом коронарной артерии у женщин, лежит крайне редкое нарушение соединительной ткани — синдром Элерса — Данлоса. У пациенток с таким заболеванием обычно повышена подвижность суставов, и они часто становятся балеринами или гимнастками. У таких людей руки выгибаются в кистях и локтях и нередки травмы суставов и связок. Наличие такого синдрома проверяется с помощью генетического теста.

Таким образом, есть несколько типов пациентов с повышенным риском развития инфаркта миокарда, в основе которого лежит разрыв коронарной артерии. У некоторых наблюдаются поражение соединительной ткани и АГ, у других очевидной причины нет. В редких случаях экстремальные физические нагрузки, такие как поднятие тяжестей или соревнования на горном велосипеде, могут приводить к развитию инфаркта миокарда такого типа. Это чрезвычайно гетерогенная группа больных. Другими словами, требуются новые исследования, чтобы понять, нужны ли разные подходы к лечению.

В США и нескольких европейских странах такие больные создали группы в Facebook, где обсуждают проблемы и идеи для дальнейших исследований. Сейчас, например, рассматривается роль фактора эмоционального стресса в расслоении коронарной артерии. В основе лежит теория о том, что такой фактор может служить спусковым механизмом спазма и сосудистой дисфункции, ведущих к разрыву артерии. Наше время дарит нам прекрасные возможности искать ответы на многие вопросы вместе с пациентами — непревзойденными экспертами, почерпнувшими свои знания из собственного опыта.

Инфаркт миокарда может развиться после печального события, например смерти близкого человека. В таком случае горе и связанные с ним сильные эмоции приводят к чрезмерной активации гормональной системы надпочечников и своеобразному параличу коронарных капилляров [175]. Предполагается, что такое происходит у 2–3 % женщин, которых госпитализируют с предполагаемым диагнозом инфаркта миокарда, но, возможно, такое случается чаще.

Симптомы те же, что при традиционном инфаркте миокарда 1-го типа, но на коронарограмме не обнаруживают сужение коронарной артерии, которым можно было бы объяснить симптомы заболевания сердца. В подобных случаях отмечается преходящее снижение сократительной способности миокарда (иногда крайне выраженное). Помимо боли за грудиной также наблюдаются затрудненное дыхание и иногда тяжелая сердечная недостаточность.

Такое острое заболевание, клинические проявления которого напоминают инфаркт миокарда, в основном встречается обычно у женщин (приблизительно в 90 % случаев). Почти всегда это пациентки за 60 лет, и надпочечники у них очень активны из-за менопаузы. Обычно у них имеется АГ. При выполнении коронарографии суженной артерии для ЧВКА не обнаруживается, а состояние рубца на сердце постепенно в течение нескольких недель улучшается под воздействием лекарственной терапии. Через два-три месяца результаты ЭхоКГ обычно свидетельствуют об отсутствии патологических изменений насосной функции сердца. Однако восстановление неполное, и вероятность нового инфаркта сохраняется. Это никогда хорошо не заканчивается. Были трагические случаи, когда женщины умирали при получении известия, вызвавшего сильный эмоциональный стресс. К сожалению, испугаться можно буквально до смерти.