Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

Такие симптомы обычно вызваны спазмом коронарной артерии, в котором также могут принимать участие мелкие сосуды сердца. Я предложила добиться снижения АД до 120/70 мм рт. ст. и назначила вазодилататор (дилтиазем), чтобы воздействовать на коронарные артерии. Для влияния на уровень ХС решили принимать розувастатин дважды в неделю в сочетании с ежедневным приемом эзетимиба. В результате ОХС снизился до 1,5 ммоль/л (58 мг/дл), а ХС ЛПНП — до 2,8 ммоль/л (108 мг/дл).

Понадобилось некоторое время, чтобы справиться с симптомами; мы достигли этого, повысив дозу дилтиазема до максимальной переносимой (400 мг в сутки). Через год поездки Марты в отделение неотложной помощи прекратились, а симптомы ослабли и стали более управляемыми.

Работа врачей была бы проще, если бы у всех больных с определенным заболеванием симптомы всегда совпадали. Но все мы уникальны, и признаки болезни сердца у нас проявляются по-разному. Поставить верный диагноз порой весьма сложно. Здесь нельзя действовать автоматически — требуются повышенное внимание, правильные вопросы и эмпатия. Женщины нередко говорят о том, что эмоциональный стресс влияет на симптомы и чаще приводит к их появлению в покое или после напряженного дня. Кроме того, клинические проявления могут провоцироваться изменением температуры или повышением АД. Как будто кто-то нажимает на кнопку и запускает их. Часто упоминаются ноющие боли между лопаток, тяжесть в левой или правой руке и неприятные ощущения в нижней челюсти. Зачастую женщин отправляют к стоматологу или физиотерапевту с симптомами, которые на самом деле отражают заболевание сердца.

При резком повышении, когда цифры систолического АД внезапно поднимаются до 150–180 мм рт. ст., на ЭКГ становятся видны отклонения от нормы, а выраженность симптомов обычно уменьшается при использовании быстродействующего вазодилататора — например, нитроглицерина в спрее или сублингвальных нитратов. Такие препараты расширяют кровеносные сосуды и снижают АД, при этом зачастую отклонения на ЭКГ и боли исчезают. Мы регулярно наблюдаем такую картину у женщин с болями за грудиной, поступающих в отделение неотложной помощи. В подобных случаях уровень кардиоспецифичного тропонина не повышен и миокард не поврежден, а значит, инфаркта миокарда нет.

К счастью, нет необходимости госпитализироваться при каждом болевом ощущении. Однако если боль или стеснение в груди нарастают, а повторный прием нитратов в виде спрея или под язык не дает эффекта (два или три раза через 45 минут), нужно вызывать врача.

В учебниках, на занятиях в медицинском университете, а затем на курсах специализации по кардиологии говорится о том, что основу заболевания составляют симптомы, которые наблюдаются у мужчин при сужении одной коронарной артерии. Такая классическая модель клинических проявлений может быть и у женщин при таком же сужении, как у мужчин. Те же симптомы характерны и для больных, ожидающих выполнения чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧВКА) [147]. На самом деле эти представления не отражают повседневную практику, в которой на женщин приходится лишь около четверти случаев проведения ЧВКА. Более того, по всей видимости, они гораздо чаще страдают от стабильной стенокардии, возникающей в результате функциональных нарушений коронарных артерий — другими словами, от спазма и дисфункции сосудов.

Наши стресс-тесты не подходят для диагностики заболеваний сердца у женщин. Чтобы выявить у них повышенный риск развития осложнений CСЗ и нарушений в крупных коронарных артериях, лучше выполнять оценку по шкале кальцификации с помощью КТ в сочетании с КТ-ангиографией (КТА) [43], [148]. Данный метод обеспечивает еще одно преимущество: в отличие от стандартной коронарографии позволяет увидеть признаки атеросклероза сосудистой стенки. Наличие явного атеросклероза будет дополнительным аргументом для подбора оптимальной тактики с целью воздействия на симптомы и факторы риска.

В конце концов, у женщин оценка по шкале кальцификации более 400 баллов — повод для коронарографии, так как столь выраженные отложения кальция могут маскировать сужение сосуда. Показатель 0 чрезвычайно обнадеживает, особенно если остается неизменным через пять лет. В целом такое исследование не рекомендуется повторять каждые несколько лет, однако отдельным пациенткам с клиническими проявлениями это рекомендовано. Здесь также важен индивидуальный подход к диагностике и лечению.

Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, позволяющий визуализировать недостаток кислорода в крупных коронарных артериях, сейчас используется все реже. У женщин он менее точен, чем у мужчин, и иногда определяет отклонения там, где их нет (дает ложноположительные результаты). Если кислорода не хватает из-за спазма или нарушений функций мелких сосудов, МРТ неинформативна.

Мелкие коронарные артерии ( рис. 6.1) слишком малы в диаметре для вазоконстрикции (то есть сужения сосудов) и с возрастом теряют способность раширяться [38]. При снижении эластичности появляются функциональные нарушения (спазм), которые могут приводить к развитию симптомов при небольшом физическом напряжении или даже в покое. Боли за грудиной порой начинаются посреди ночи или рано утром и длятся часами [149]. Некоторые женщины говорят, что при этом им кажется, будто кто-то сжимает сердце. Такие пациентки часто испытывают столь непомерную усталость, что становятся сами на себя непохожи. Если выдается напряженный день, они чувствуют себя измотанными еще несколько суток. Не менее удивительно то, что симптомы могут меняться от недели к неделе и различаться по интенсивности.

Ежегодное число новых диагнозов микроваскулярной (то есть микрососудистой) стабильной стенокардии у женщин в Нидерландах оценивается приблизительно в 8–10 тысяч случаев. Это заболевание может сопровождаться сужением крупных коронарных артерий. Кроме того, стабильная стенокардия встречается и у больных с гипертрофией миокарда, что характерно и для женщин, и для мужчин. Если коронарные артерии и миокард в норме, такую форму заболевания относят к микрососудистой стабильной стенокардии I типа [150](она наиболее распространена у женщин и мужчин). Хотя этот синдром обладает характерными свойствами и входит в европейские клинические рекомендации с 2013 года, врачи нередко не распознают его или даже отрицают его существование. На самом деле это не вопрос веры, но результат углубления знаний о различных вариантах заболеваний сердца, имеющих в основе недостаток кислорода. Для большого числа больных может быть чрезвычайно болезненным факт наличия в течение многих лет этого заболевания, которое не было диагностировано по причине того, что его симптомы не были распознаны должным образом.