Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

К общим факторам, грозящим осложнениями заболеваний сердца и РМЖ, относятся возраст, курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, потребление алкоголя и генетическая предрасположенность [198]. ССЗ в анамнезе повышают риск развития повреждения сердца. Во всех возрастных группах смертность от осложнений ССЗ выше, чем от РМЖ (рис. 9.1). Известно, что у женщин старше 65 лет вероятность развития ССЗ выше, чем риск рецидива РМЖ после лечения на ранних стадиях.

В последние 15 лет наблюдается взрывной рост публикаций в области кардиоонкологии. В Америке и Европе разработаны клинические рекомендации по диагностике и лечению, которые должны стать настольной книгой каждого кардиолога [198], [199]. Однако у нас пока не всегда есть возможность спрогнозировать, насколько велика вероятность повреждения сердца и когда это может произойти. Единственное, что можно сделать, — это работать в тесном сотрудничестве с онкологами с целью выявления женщин, входящих в группу повышенного риска, и использовать современное кардиологическое оборудование, например ЭхоКГ или МРТ, для диагностики повреждения сердца на ранней стадии. Все это поможет как можно раньше начать лечение во время или после противоопухолевой терапии.

Современное оборудование для лучевой терапии может обеспечивать очень точное, прицельное воздействие на опухолевый очаг, поэтому вероятность повреждения сердца в наше время гораздо ниже, чем раньше. Риск развития побочных эффектов возрастает при облучении левой молочной железы, так как она ближе к области сердца. Глубокое дыхание в процессе лучевой терапии позволяет этому органу удаляться от зоны воздействия и таким образом снижать вероятность повреждения. Этот метод лечения используется даже чаще, чем раньше. Какие-либо повреждения сердца становятся заметными через несколько лет, иногда даже десятилетий. Из-за последствий в определенных местах коронарных артерий, миокарда или клапанов постепенно формируется соединительная ткань. У женщин, имеющих факторы риска развития осложнений ССЗ, таких как курение, АГ и сахарный диабет, выше вероятность постоянного повреждения вследствие лучевой терапии [200], [201].

Сюзи 72 года; более трех лет назад после хирургической операции ей проводили интенсивную лучевую терапию левой молочной железы. Затем она длительно получала поддерживающую гормональную терапию. Женщина обратилась к нам с жалобами на усиливающуюся одышку, из-за которой была вынуждена часто останавливаться даже на короткой прогулке. Как показала ЭхоКГ, одна из створок митрального клапана сморщилась и поэтому не до конца закрывалась. Я назначила женщине терапию и обсудила ее случай с кардиохирургической группой.

Сюзи подходила для выполнения протезирования митрального клапана через артерию в области паха, и я обсудила с ней эту возможность. Терапия, которую я назначила, действовала хорошо, выраженность симптомов снизилась. На ЭхоКГ появились признаки улучшения состояния клапана. Мы решили продолжать наблюдение и оставить хирургическое вмешательство на тот случай, когда оно действительно потребуется.

Химиотерапия наиболее эффективна в лечении РМЖ, но может привести к повреждению кардиомиоцитов (их дезинтеграции) и развитию СН. Обычно этого не происходит после первого курса лечения, а вот после второго — вполне может быть. Объем повреждения определяется общей дозой антрациклинов — препаратов, представляющих наибольшую опасность для сердца. Онкологи тщательно следят за этой ситуацией. Риск повреждения сердца повышается при предшествующем выполнении лучевой терапии.

На первый взгляд СН, обусловленная химиотерапией, представляется менее тяжелой, чем развившаяся в результате атеросклероза, но это заблуждение. В первом случае ухудшение функции сердца происходит быстрее, чем, например, после обширного инфаркта миокарда [202]. Особенно неблагоприятно, если СН развивается через много лет после химиотерапии. Отрицательное воздействие этого вида лечения на сердце усиливается при одновременном применении трастузумаба — противоопухолевого препарата, который используется при HER-2-положительном или распространенном раке. Такая дополнительная терапия применяется у 20 % пациенток с РМЖ, и у трети из них временно снижается насосная функция сердца [203]. При этом противоопухолевое лечение следует приостановить до тех пор, пока функция сердца не восстановится в течение нескольких недель. Затем терапию можно продолжить. Препараты новых поколений, по всей видимости, не так разрушительно действуют на сердце, но они гораздо дороже, и опыт их применения пока что слишком ограничен.

Наоми 52 года, у нее РМЖ с метастазами в печень. Повторные курсы химиотерапии и лечение трастузумабом привели к снижению насосной функции сердца, а это значило, что с последующим лечением требовалось подождать. Женщина была против. Она обсудила проблему со своим онкологом, который попросил меня пообщаться с ней. При первом посещении клиники ее АД достигало 160/110 мм рт. ст., а ЧСС — 90 ударов в минуту. Результаты ЭхоКГ указывали на фракцию выброса левого желудочка в 42 %, что существенно ниже нормы. Я назначила средства для лечения СН, и через несколько недель насосная функция улучшилась. Препаратом выбора стал трастузумаб. Состояние Наоми оставалось удовлетворительным нескольких лет. Вместе с лечащим онкологом мы следим за ситуацией каждый со своей стороны и поддерживаем друг друга с учетом интересов пациентки.

Во многих странах в области кардиоонкологии все еще сложно организовать совместную работу врачей разных специальностей, что позволило бы достичь оптимальной эффективности терапии. Технологии ЭхоКГ и МРТ шагнули вперед, а противоопухолевое лечение стало индивидуализированным и подбирается под конкретного больного. При этом если говорить о смежной области, то мы не всегда в курсе таких достижений или нам не хватает о них информации.

Повреждение сердца в результате лечения РМЖ может быть неочевидным: сердечная недостаточность не выявлена, но наблюдаются слабость и снижение общей тренированности, словно в организме что-то надломилось. Снизился темп ходьбы, а подниматься по лестнице внезапно стало трудно. Результаты недавнего исследования, проведенного в нидерландском городе Гронингене, показали: у женщин, лечившихся от РМЖ более пяти лет назад, насосная функция сердца была ниже нормы у 15 %, и это в два раза больше, чем у лиц без РМЖ [204]. Биомаркер сердечной недостаточности, N-концевой натрийуретический пептид (NT-proBNP), вдвое выше по сравнению с этим показателем в отсутствие РМЖ. Результаты другого исследования свидетельствуют о том, что при повреждении сердца повышается уровень тропонина. Наблюдение за этими биомаркерами все еще недостаточно и должно чаще выполняться у женщин с повышенным риском повреждения сердца.