Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

Митральный клапан расположен между левым желудочком и левым предсердием ( рис. 2.1). По разным причинам створки клапана могут перестать смыкаться. Такое чаще наблюдается у женщин и называется первичной недостаточностью митрального клапана. Неполное смыкание створок может также происходить вследствие СН и снижения насосной функции. Такое чаще встречается у мужчин и называется вторичной недостаточностью митрального клапана. У многих здоровых людей на ЭхоКГ можно видеть небольшое несмыкание створок митрального клапана, и обычно оно не имеет существенного значения. Если одна из створок (движущейся части клапана, которая разделяет камеры сердца) становится немного толще, то она начинает провисать и препятствует их смыканию. В целом результаты лечения у женщин лучше, чем у мужчин. У пациенток такие изменения часто сопровождаются аритмией, например пропуском ударов и ускорением ритма сердца, и поэтому ситуация кажется хуже, чем есть на самом деле. В принципе, такую аритмию можно эффективно лечить лекарственными препаратами.

Обычно тяжелую недостаточность митрального клапана в сочетании с СН или в ее отсутствие недооценивают и лечат недостаточно эффективно. Такая ситуация даже более характерна для женщин, так как мужчин оперируют в два раза чаще [194], [195]. Если речь идет о женщинах за семьдесят, полных жизненных сил, то протезирование клапана может существенно улучшить качество их жизни. Техника выполнения операции и современные возможности доступа через паховую область постоянно совершенствуются, при этом риск для пациента низкий. Принимая решение о выполнении вмешательства, важно учитывать мнение пациентки и ее жизнеспособность.

Ирис 52 года, и в течение 13 лет она лечилась от рака молочной железы (РМЖ) — сначала левой, теперь правой. Несколько раз ей делали операцию, проводили лучевую терапию, она прошла несколько курсов химиотерапии и длительно принимала гормональные препараты. Нашли метастазы в позвоночник, но после проведения последнего курса лучевой терапии они стабильны. У Ирис давно были повышенная утомляемость и одышка, но при ее анамнезе этому никто не удивляется. Затем довольно быстро симптомы резко ухудшились, и женщину госпитализировали в отделение пульмонологии с пневмонией и жидкостью в легких. На ЭхоКГ обнаружились признаки снижения насосной функции сердца, однако их сочли недостаточными для терапии. Связи с лечением РМЖ не увидели. Через несколько месяцев женщину снова госпитализировали с жидкостью в легких. Кардиолог назначил ей препарат для лечения СН и предложил имплантировать кардиовертер-дефибриллятор. Ирис решила сначала обдумать это и обратилась ко мне за вторым мнением.

Это была очень необычная консультация. Передо мной сидела решительная женщина, точно знающая, чего она хочет. Она определенно не хотела имплантировать кардиовертер-дефибриллятор; она очень хотела поехать в Италию с другом. Мне это решение тоже показалось лучшим. Кроме того, польза от этого устройства для таких больных не доказана, а грудная клетка женщины была уже настолько повреждена в результате всех видов терапии, что, возможно, установить его не получилось бы. Я выписала ей еще препараты для лечения СН и заверила, что она может связаться со мной в случае необходимости. Они съездили в прекрасное путешествие по Италии, и после этого мы несколько раз созванивались. Она умерла через десять месяцев, и ее сестра сказала мне, что Ирис до самого конца радовалась, что не стала тогда устанавливать кардиовертер-дефибриллятор.

Эта история произвела на меня глубокое впечатление, причем положительное: Ирис была так отважна. Но есть и печальный нюанс: женщина в такой ситуации может рассчитывать лишь на слабое сопереживание. Если насосная функция сердца снижена, это не означает, что обязательно придется устанавливать кардиовертер-дефибриллятор. Пациент — больше чем ходячее сердце. Наши профессиональные критерии качества в данном случае явно не совпадают с соображениями пациентов.

В последние несколько десятилетий углубление знаний в области онкологических заболеваний привело к огромному прогрессу в диагностике и лечении, вследствие чего смертность от многих видов рака резко снизилась. Число людей, выживших после этого страшного диагноза, быстро увеличивается, особенно в группе лиц старше 65 лет [196]. Опыт детских онкологов показывает: применение различных вариантов терапии может привести к постоянным повреждающим последствиям для организма. Это и нарушение роста волос, и глухота, и повышенная утомляемость, и повреждение пищеварительной и нервной систем, а также нарушение функций репродуктивных органов, сердца и т. д. Губительные последствия могут коснуться любой части организма. Для борьбы с ними разрабатываются и постоянно дополняются клинические рекомендации, что требует эффективного взаимодействия разных специалистов. В некоторых странах созданы профильные центры, в которые люди, пережившие рак в детстве, могут обратиться с вопросами и проблемами, связанными со здоровьем. В Нидерландах прекрасный пример такого заведения — клиника LATER.

Помимо физического повреждения организма, такие больные в той или иной степени страдают от психологических проблем. Никого не обходят стороной такие испытания, как болезнь, угрожающая жизни, и лечение, делающее человека больным. Это оказывает влияние на семью, отношения с любимым человеком и друзьями, работу, доход, а также на все, что нравилось и чем больше невозможно заниматься в свободное время. К одному из таких травмирующих последствий лечения рака на ранних стадиях относится преждевременное старение, особенно после химиотерапии. Один из аспектов данной проблемы — развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Далее в этой главе мы ограничимся теми нарушениями функции сердца, которые возникают в результате лечения РМЖ.

РМЖ — наиболее частая форма рака, развивающаяся у каждой восьмой женщины в западных странах. В наше время выживаемость в течение пяти лет достигает более 90 %, а после десятилетнего периода не умирают 83 % пациенток [197]. У проблемы есть и другая сторона: растет число женщин, у которых при проведении терапии или через много лет после нее повреждается сердце. Это происходит у 15 % пациенток с РМЖ и может проявляться в виде АГ или сужения коронарных артерий, СН, несостоятельности клапанов и аритмии. Вероятность повреждения сердца зависит от возраста, в котором проводилось лечение, наличия факторов риска, а также объема терапии, который понадобился для лечения РМЖ. Можно говорить о накоплении факторов со стороны как самой пациентки, так и природы противоопухолевого лечения.