Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

К патологическим изменениям, наиболее часто наблюдаемым в клапанах сердца, относятся стеноз аортального и регургитация митрального клапанов. Для них также характерны различия у мужчин и женщин, что очень важно на практике. За последние 50 лет причины нарушений функции клапанов кардинально изменились. Раньше эти патологические изменения были обусловлены инфекциями, а сейчас — износом и разрывом вследствие старения. Кроме того, все чаще встречается повреждение клапанов в результате применения противоопухолевой терапии. Мы обсудим этот вопрос в следующей главе.

С учетом притока мигрантов мы постоянно получаем подтверждение того, что нарушение функции клапанов имеет связь с неудовлетворительными санитарными условиями. Опытный врач должен уметь распознавать несостоятельность клапанов с помощью стетоскопа. Современные методы, такие как ЭхоКГ, КТ и МРТ, позволяют увидеть патологические изменения с чрезвычайной четкостью. Многое изменилось и в лечении нарушений функции клапанов. Хирургические операции выполняются через паховую область или через крупные шейные сосуды, так что не приходится вскрывать грудную клетку, останавливать сердце и подключать больного к аппарату искусственного дыхания. Такие подходы, безусловно, более предпочтительны для пациентов: восстановиться можно быстрее, а риск осложнений снижается.

По мере старения аортальный клапан претерпевает изменения. Образуется больше соединительной ткани, на створках откладывается кальций, что препятствует нормальному открыванию и закрыванию. Такие изменения более выражены у одних больных и реже наблюдаются у других: чаще они встречаются у лиц с врожденными пороками, такими как двустворчатый аортальный клапан, и у пациентов с АГ. У людей среднего возраста сложно прогнозировать, как будут прогрессировать небольшие нарушения функции клапана. Его кальцификация может в конечном счете привести к тяжелому стенозу, а значит, движение крови через него будет затруднено. У лиц моложе и старше 60 лет такое встречается в 0,2 и 10 % случаев соответственно [191]. Стеноз клапана чаще наблюдается у пожилых людей и чаще у мужчин, чем у женщин [192]. К симптомам относятся одышка, боли за грудиной, головокружение, а также аритмии и задержка жидкости. Кальцинированный аортальный клапан может сопровождаться более или менее выраженными патологическими изменениями коронарных артерий. У женщин чаще, чем у мужчин, стеноз аортального клапана приводит к тяжелой гипертрофии миокарда, который теряет способность нормально сокращаться, а значит, больше не может должным образом наполняться кровью. Это приводит к таким клиническим проявлениям, как головокружение, одышка и боли за грудиной; может снижаться уровень АД. В некоторых случаях небольшой диаметр аорты осложняет протезирование аортального клапана. У больных старше 60–65 лет протезирование клапана стало стандартной практикой; нередко протезирование выполняют биологическим протезом, что во многих случаях может быть предпочтительнее имплантации механического протеза клапана. Решение о типе устанавливаемого клапана необходимо принимать после тщательного обсуждения с больным и группой хирургов и кардиологов, принимающих участие в его лечении. Благодаря тому, что новое поколение биологических клапанов служит гораздо дольше, их стали устанавливать в более молодом возрасте.

В течение нескольких лет с успехом выполняются операции по установке аортального клапана через крупные сосуды паховой и шейной области. Через них к сердцу подводят катетер с прикрепленным к нему клапаном. Всегда существовала такая категория пожилых больных, которым по каким-либо причинам хирургическая операция была противопоказана. Теперь же чрескожная имплантация искусственного клапана становится нормой и для таких пациентов. Нет необходимости подключать больного к аппарату искусственного кровообращения, восстановление после операции проходит быстрее, качество искусственных клапанов растет с невероятной скоростью. Это особенно ценно для женщин, так как у них бывает больше осложнений после стандартного протезирования, в то время как после чрескожного вмешательства они чувствуют себя гораздо лучше [193]. Кроме того, практика показывает, что успех установки клапана определяется не календарным возрастом, а жизнеспособностью больного. Техническая возможность не всегда оказывается залогом хорошего результата.

Франске приехала в мою клинику с 79-летней матерью. В последние несколько лет пожилая женщина сильно сдала: она уже не могла ходить за покупками, быстро теряла силы и у нее кружилась голова. За год женщина упала несколько раз, сломала оба бедра и плечо. У нее был тяжелый остеопороз и давно начался остеоартроз. Сахарный диабет удавалось контролировать таблетками.

На приеме мать Франске выглядела очень слабой. АД 120/67 мм рт. ст., в сердце громкие шумы. Память ее подводила, и на мои вопросы отвечала дочь. Франске согласилась, что в последнее время мама словно отсутствовала. Судя по анализам крови, функция почек снизилась вдвое. Результаты ЭхоКГ показали, что аортальный клапан сильно сдал по сравнению с тем, что было несколько лет назад. Насосная функция гипертрофированного сердца также заметно ослабла. Клапан был сильно стенозирован, и в идеале требовалась замена.

Я решила не выполнять коронарографию, а для начала посоветовалась со специалистами по протезированию. Мы решили, что технически установить клапан возможно, но есть очень высокая вероятность того, что пациентке не станет от этого лучше. Мы попросили геронтолога оценить ее жизнеспособность. Показатели были очень низкими, и врач высказался против операции. Маловероятно, что пациентке стало бы лучше от установки клапана, а высокий риск осложнений пугал. Потребовались время и некоторые усилия, чтобы объяснить это Франске, которая хотела сделать для мамы все возможное. Сама пожилая женщина очень обрадовалось тому, что не нужно делать операцию, ее и так все устраивало. Меньше чем через четыре месяца я получила сообщение о том, что она умерла.

Иногда лучше ничего не предпринимать: состояние больных может быстро ухудшиться или они могут умереть во время операции, если недостаточно сильны для нее. Бывает так, что биологический возраст и жизнеспособность играют более важную роль, чем кардиологические показатели или календарный возраст.