Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Подытоживая, можно заключить, что упование на столь грубый инструмент, как всеобщий карантин, свидетельствует не о благородной жертвенности и твердости (как часто настаивают адепты жестких ограничений), а о тотальном непонимании, как именно распространяется вирус. Чем больше мы будем знать, тем реже нам будет необходим подобный обух: правильно нацеленные локальные меры могут эффективно остановить эпидемию малой кровью — как в переносном, так и в прямом смысле. Причем даже без обретения коллективного иммунитета — не важно, путем вакцинирования или повального инфицирования.

Коронавирус свалился на головы политиков неожиданно: за неполный месяц, который потребовался SARS-CoV-2, чтобы пробраться из Китая в другие страны, ученые не успели толком исследовать его. Поэтому государства принимали решения, что запрещать, а что, наоборот, делать обязательным, руководствуясь не какими-то устоявшимися правилами на подобный случай, а рекомендациями экспертов. Проблема оказалась в том, что разные эксперты придерживались разных взглядов относительно того, что и как нужно делать. Более того, одни и те же эксперты несколько раз в течение эпидемии меняли свои взгляды. Лучше всего текучку мнений отражает популярный мем про относительную ценность масок как средства борьбы с эпидемией (рис. 14).

В случае с масками мем отражает действительность буквально: хотя почти все страны обязали граждан носить их в общественных местах, дебаты о том, помогают ли маски в борьбе с эпидемией, не угасают до сих пор. И надо сказать, организации вроде ВОЗ и CDC внесли весомый вклад во всю эту неразбериху. В начале эпидемии они уверенно заявляли, что маски как основное средство защиты бесполезны, и рекомендовали носить их только тем, кто уже заболел, — чтобы не заражать окружающих, и людям, ухаживающими за больными, потому что в этом случае риск заразиться очень высок и любая защита лучше никакой. Куда эффективнее, уверяли чиновники от здравоохранения, мыть руки, потому что гораздо чаще мы цепляем вирус с поверхностей. Эти заявления опирались не на строгие научные доказательства, а на довольно зыбкую почву «опыта по предотвращению сезонного гриппа», потому что никаких строгих научных доказательств, которые бы убедительно демонстрировали пользу или бесполезность масок, не существует. Точнее, в базах научных публикаций можно найти множество статей, подтверждающих или опровергающих обе эти точки зрения. И все они примерно одинаково плохие, так как вычленить влияние именно масок из множества других факторов очень сложно.

Рис. 14.В 2020 году человечеству пришлось заново переоценить значение множества привычных вещей

Казалось бы, за столько лет можно было миллион раз проверить, помогают ли маски остановить распространение респираторных инфекций. На самом деле провести убедительное исследование очень сложно. Начать с того, что все масочные эксперименты по определению неослепленные — то есть участники и зачастую ученые исходно знают, кто носил маску, а кто нет (как мы уже обсуждали, ослепление — один из нескольких важнейших критериев, которые позволяют признать выводы исследования правомерными). Но даже без этой претензии данные, полученные в таких работах, остаются весьма сомнительными, потому что практически все они получены методом опроса. Обычный дизайн масочного эксперимента таков: ученые набирают две группы добровольцев, одна из которых носит маску, другая нет. Через некоторое время исследователи сравнивают число заболевших в обеих группах. И тут сразу возникает вопрос: а откуда мы знаем, что люди из экспериментальной группы действительно носили маску? Чаще всего ученые полагаются просто на слова. Иногда просят испытуемых вести дневник, отмечая, как долго они носили маску сегодня. Совсем редко исследователи звонят участникам и спрашивают, что там у нас с масочкой.

Понятно, что с такой методологией доверять собранной информации трудно: кто-то из участников мог забыть про маску и соврать, чтобы не огорчать ученых, кто-то носил, но не помнит, как часто и где. Один испытуемый дисциплинированно заполняет дневник каждый вечер, а другой (точнее, другие: пользуясь правом автора книги про силу воли и самоконтроль [356] Якутенко И. Воля и самоконтроль. Как гены и мозг мешают нам бороться с соблазнами. — М.: Альпина нон-фикшн, 2018. , предположу, что такие люди составляют изрядную часть ото всех испытуемых) судорожно записывают туда что-то в последний день эксперимента. Опрос — самый ненадежный метод получать информацию о чем-либо, но, к сожалению, именно он чаще всего используется в популяционных исследованиях. Потому что снабдить несколько десятков (а в идеале — сотен) человек каким-нибудь умным гаджетом, который будет постоянно следить за ними и четко фиксировать все действия, — чрезвычайно дорогое удовольствие. Да и вопрос сохранения личных данных нынче актуален как никогда.

В конце марта, когда уже было ясно, что коронавирус становится глобальной проблемой, группа специалистов по доказательной медицине проанализировала все релевантные статьи, в которых изучалась эффективность масок. Авторы пришли к неутешительному выводу: на сегодня нет убедительных данных, которые бы доказывали, что маски снижают вероятность подцепить какой-нибудь вирус. Причем нет их ни для обычных людей, ни для медиков. Точно так же нет подтверждений эффективности знаменитых респираторов N95, которые предприимчивые интернет-торговцы за бешеные деньги продавали особо тревожным гражданам на заре коронавируса [357] T. Jefferson et al. , «Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Part 1 — Face masks, eye protection and person distancing: systematic review and meta-analysis», medRxiv , p. 2020.03.30.20047217, Jan. 2020. .

Но в эту эпидемию знания и представления о том, что правильно, меняются почти так же быстро, как распространяется вирус. И уже в конце июня в медицинском журнале The Lancet вышла еще одна статья на тему масок, на этот раз с анализом данных прицельно по COVID-19 [358] D. K. Chu et al. , «Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis», Lancet , vol. 395, no. 10242, pp. 1973–1987, Jun. 2020. . Ее авторы пришли ровно к противоположному выводу: маски помогают, причем чем выше степень защиты, тем маска эффективнее. А лучше всего предотвращают заражение респираторы N95. Впрочем, авторы честно пишут, что качество доказательств довольно низкое.

Наконец, в журнала NEJM в разделе писем в начале сентября была опубликована забавная гипотеза [359] M. Gandhi and G. W. Rutherford, «Facial Masking for Covid-19 — Potential for ‘Variolation’ as We Await a Vaccine», N. Engl. J. Med. , p. NEJMp2026913, Sep. 2020. . Ее авторы полагают, что маски, которые, как часто замечают противники их ношения, задерживают не все вирусные частицы, именно по этой причине работают как мини-прививки. То есть те, кто все же получают SARS-CoV-2 через маску, получают его в сильно меньших количествах, чем если бы они общались с зараженным вообще без защиты. И с таким маленьким количеством вируса организм успешно справляется, вырабатывая иммунный ответ. Такой метод называется вариоляция (экспозиция к небольшому количеству вируса), и, собственно, он и лежит в основе вакцинации (мы уже говорили об этом в главе «Где вакцина?»). Вариоляция per se использовалась во времена натуральной оспы, когда детям вцарапывали в кожу гной из оспенных пустул заболевших. Часто срабатывало, но иногда дети заражались «по-настоящему». Гипотеза выглядит возможно правдоподобной, осталось только придумать, как ее проверить, учитывая низкую достоверность масочных экспериментов.