Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Решение о проведении сложных процедур и операций принимается каждый раз индивидуально, в зависимости от приоритетов пациента. И что будет приемлемо для одного человека – может стать катастрофой для другого.

Кроме того, у нас есть две разновидности диатермического ножа, в котором с помощью высокочастотного тока генерируется тепло в глубоких тканях. В двухполюсном ноже высокочастотный ток проходит между концами щипцов, прижигая и запечатывая ткань между ними. В однополюсной версии инструмента ток проходит между его концом и расположенной на бедре пациента пластиной. Нагрев происходит только на конце инструмента у хирурга в руках, однако он не может быть использован, если у пациента в теле имеются металлические протезы (которые могут выступить в качестве проводника тока).

Компьютерная томография высокого разрешения позволяет нам печатать на 3D-принтере модели черепов и лицевых костей наших пациентов, делая предоперационное планирование более эффективным. Промышленное использование систем автоматизированного проектирования и производства для изготовления высокоточных деталей привело к созданию индивидуальных протезов, в то время как использование таких материалов, как титан и полиэфирэфиркетон [90] Бесцветный органический термопластичный полимер. , позволяет нам в точности воссоздавать изначальные черты лица пациента. С помощью тех же технологий мы изготавливаем направляющие, по которым можно с высокой точностью выкраивать свободные лоскуты, используемые для реконструкции лица.

Хотя все эти новые технологии и способствуют повышению эффективности проводимых хирургических вмешательств, нам по-прежнему не обойтись без чисто человеческого опыта, мудрости и силы духа, необходимых, чтобы понять, когда не нужно оперировать пациента, которому в иных обстоятельствах операция пошла бы на пользу.

Соотношения ожидаемой пользы и риска всегда должно быть в пользу пациента, однако для этого может потребоваться еще более подробное обсуждение его лечения, шансов на выживание и предпочтений. Конечно, люди предпочитают умереть в тишине и уюте собственного дома, однако большинству из нас по-прежнему это не удается. Пожалуй, наименее достойной является смерть в больнице в разгар судорожной активности персонала, сопровождаемая выделением физиологических жидкостей и запахов, а также звуков аппаратуры, при остановке сердца в четыре часа утра, и тем не менее именно такая судьба ожидает многих моих пациентов.

Врачам, занимающимся лечением онкологических пациентов, часто кажется, что им приходится выбирать, обречь ли тех на смерть от рака, которая никогда не бывает быстрой и легкой, либо на смерть на операционном столе или вскоре после операции в попытке ему помочь. Кроме того, из наших разговоров часто становится ясно, что никому из тех, кто находится по нашу сторону операционного стола, никогда не приходилось сталкиваться с подобными решениями. Опять-таки мы должны максимально внимательно относиться к пожеланиям наших пациентов и к тому, как эти пожелания могут отразиться на нашем подходе к лечению людей вроде Малкольма либо, с другой стороны, таких, как моя пациентка миссис Уайт. Несмотря на свой внушительный возраст – девяносто шесть лет, – она была в таком прекрасном физическом состоянии, что не только перенесла операцию по удалению опухоли из ротовой полости с последующей реконструкцией, но и прожила после этого еще десять лет. Когда она к нам поступила, ее сестре было сто пять лет, так что с генами у нее явно было все в порядке.

С другой стороны, случай Малкольма был наглядным примером очень серьезной проблемы: сопутствующих заболеваний. У некоторых онкологических пациентов сопутствующие заболевания просто приводят в ужас. Хотя подавляющее большинство пациентов, которых я принимаю в Глазго, обладают приемлемым состоянием здоровья, занимаются спортом, следят за своим питанием и не страдают зависимостью от никотина, алкоголя или тяжелых наркотиков, некоторые все же оказываются настоящей проблемой, причем не только для врачей, но и для общества в целом.

Мы не в состоянии вылечить каждого пациента, хоть и всегда к этому стремимся, однако они также должны принимать в своем лечении активное участие, однако поразительно большое количество больных словно не желает предпринимать необходимые меры для улучшения собственного здоровья. Мне не раз отвечали решительным отказом, когда я просил своих пациентов меньше пить или курить, а в идеале и совсем завязать с вредными привычками.

Так, недавно у меня был пациент с предраковым образованием во рту, которое мы планировали окрасить [91] Речь идет об описанной ранее методике, когда с помощью раствора йодистого калия определяется расположение предраковых клеток. и удалить с помощью лазера. Его операцию назначили предпоследней в мой последний день перед отпуском, однако, как только ему дали наркоз, его состояние резко ухудшилось из-за проблем с сердцем и легкими, которые, как и его новообразование, были следствием его отказа бросить курить. Таким образом, мало того что он усугубил свое положение и усложнил задачу хирургов, так еще и операция затянулась настолько, что по ее окончании было уже поздно начинать оперировать нашего последнего на тот день пациента. А его упрямый отказ предпринять меры, которые бы улучшили его состояние здоровья и, возможно, продлили бы ему жизнь, привел к тому, что нам пришлось отложить лечение другого пациента с потенциально серьезными последствиями для него.

Малоподвижный образ жизни, неправильное питание, заядлое курение и злоупотребление спиртным – все это приводит к тому, что у многих пациентов перед началом лечения плохое состояние здоровья. В результате у нас возникают сомнения, смогут ли они пережить длительный наркоз и операцию, не говоря уже про послеоперационный восстановительный период, необходимый для излечения их от рака, однако, к досаде хирургической бригады, не существует каких-либо объективных критериев, с помощью которых можно определить, выдержит пациент свое лечение или нет. Ни один анализ не предскажет возможности пациента и характер наиболее вероятных осложнений, которые могут у него развиться.

Плохое общее состояние здоровья из-за вредных привычек и малоподвижного образа жизни приводит к тому, что часть пациентов рискует не пережить серьезную операцию или восстановительный период, который бывает даже опаснее.

В онкологическом центре «Запад Шотландии» к анализу осложнений, которые могут развиться у пациента во время и после лечения, подходят чуть ли не с дотошностью криминалистов. Любая деталь тщательно документируется, и каждые четыре недели все пациенты за предыдущий месяц подробно обсуждаются. Работа с этой системой стала для меня откровением, потому что ни в одной другой больнице не изучают столь мельчайшие подробности. Я убежден, что подобный подход должен быть принят повсеместно: извлекая уроки из предыдущих осложнений, мы совершенствуем оказываемую нашим пациентам медицинскую помощь, повышая вероятность более удачного исхода для них в будущем.