Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Предлагалась простая методика. Добровольцев случайным образом делили бы на две группы: одну с парашютами и одну без парашютов. Результаты такого исследования могут показаться очевидными, однако они не такие уж и определенные, поскольку некоторые из парашютов могут не раскрыться, а кого-то из участников могут задушить стропы. С другой стороны, некоторым людям без парашютов может повезти приземлиться на стог сена или в сугроб, которые смягчат их падение и позволят им выжить. Таким образом, докажет ли исследование, что парашют необходим и прыгать без него действительно опасно? Далее, чтобы повысить точность результатов, всех выживших требовалось перевести в противоположную группу и повторить эксперимент сначала…

Подобный сценарий был намеренно абсурдным, однако некоторые настоящие рандомизированные контролируемые исследования кажутся не менее нелепыми. Хотя статья и носила насмешливый характер, она подчеркнула важную мысль: если существует какой-то новый метод лечения и неизвестна его эффективность по сравнению с предыдущим, то клиническое исследование непременно нужно проводить. Однако если существует какое-то четкое научное объяснение, почему что-то должно сработать (например, воздействием силы сопротивления воздуха на ткань парашюта), то клинические испытания излишни.

Один из самых сложных и спорных вопросов современной медицины, как предугадать, перенесет ли пациент то или иное лечение. В сопровождении одной из своих дочерей Малкольм тихо и спокойно сидел в ожидании меня. С ним уже успел пообщаться один из специалистов нашего отделения, который, судя по всему, не прошел курс, на котором учат правильно сообщать пациентам плохие новости, так как он прямиком сообщил Малкольму и его дочери информацию о его болезни – раке ротовой полости.

Когда я с ним встретился, Малкольм был очень аккуратно одет и поначалу особо не разговаривал. У него было лицо заядлого курильщица, а багровый оттенок лица вкупе с лопнувшими капиллярами и венами указывали на то, что со спиртным он также был тесно знаком. Таким образом, представившись и немного поговорив с ним, чтобы добиться определенного взаимодоверия, я стал расспрашивать его о курении и употреблении спиртного. В ответ он признался, что немного выпивал каждый день, а на протяжении последних тридцати лет выкуривал по тридцать сигарет в день. Это следовало изменить, и я объяснил ему, что до начала лечения ему придется бросить курить. Он решительно ответил мне, что у него это непременно получится.

Его медицинской проблемой было твердое образование на дне ротовой полости, которое причиняло такую боль, что он не мог больше носить свой нижнечелюстной зубной протез. Какое-то время он просто терпел, после чего все-таки записался на прием к своему терапевту, который сразу же направил его к нам на срочное обследование. В то же утро ему сделали снимок и биопсию. Снимок показал, что опухоль была еще маленькой и ограничивалась дном ротовой полости, однако выявил и вторую опухоль в задней части носоглотки – части носа, соединяющейся с глоткой. Таким образом, прежде чем решить, как лучше всего лечить первоначальную опухоль, нам требовалось дополнительно его обследовать.

На следующий прием он пришел в сопровождении уже обеих дочерей, и я обратил внимание, что та, с которой мы прежде не встречались, была в форме медсестры. Между нами состоялся более подробный разговор, и она рассказала, что из-за тяжести в груди и одышки ее отец «раскачивался» до самого обеда. Тем не менее, когда я спросил его: «Малкольм, можете ли вы преодолеть один лестничный пролет?», он выпрямился на стуле, посмотрел мне прямо в глаза и сказал: «Конечно, могу». Несмотря на его явную уверенность, у меня на этот счет были сомнения.

В соответствии с решением нашей хирургической бригады я объяснил ему, что перед удалением опухоли изо рта нам нужно будет больше узнать о природе образования в задней части его носа. Я надеялся, что это была лишь безвредная киста или же естественный элемент его анатомии, однако мы не могли приступать к лечению опухоли, не зная наверняка.

Кроме того, у нас были определенные сомнения по поводу того, можно ли его оперировать. В общем и целом, с некоторыми оговорками, наша хирургическая бригада считала, что он способен перенести необходимое хирургическое вмешательство, однако один из анестезиологов-консультантов опасался, что организм пациента недостаточно сильный, чтобы пережить операцию. В свете этих опасений непродолжительная общая анестезия, необходимая для изучения опухоли в задней части его носа, могла помочь нам понять, способен ли он перенести семи-восьмичасовую операцию по удалению опухоли.

Прежде чем применять анестезию в 7–8-часовой операции, иногда необходимо проверить во время менее длительного вмешательства, как организм пациента на нее отреагирует.

Три дня спустя Малкольма положили к нам в отделение, и он подписал форму информированного согласия на проведение обследования под общей анестезией и биопсии образования в задней части его носоглотки. Процедура, в ходе которой использовался волоконно-оптический датчик, была довольно непростой из-за искривления его носовой перегородки – костной и хрящевой тканей, разделяющих между собой две ноздри. Так или иначе, она искривлена у большинства людей, однако у Малкольма была настолько изогнутой, что это указывало на сильное повреждение вследствие физической травмы в прошлом. Искривленная носовая перегородка вызывала у него трудности с дыханием и не давала мне ввести ему в нос хирургические инструменты, что вызвало очевидные трудности с доступом к образованию в задней части его носа. В итоге мне удалось дотянуться рукой в перчатке до заднего нёба и добраться до опухоли пальцем.

Затем я попросил медсестру подать мне маленькие щипцы, которые мне удалось, пускай и с трудом, ввести в левую половину его носа и достичь ими моего пальца. Теперь я наконец мог оценить новую опухоль, у которой был гладкий контур, и, хоть она и была немного твердой, она не была похожа на раковую.

Биопсия вызвала обильное кровотечение. Чтобы остановить поток крови, я придавил своим пальцем ватный тампон. Затем мы поместили в самую заднюю часть носа кровеостанавливающий гель и установили несколько носовых тампонов, которые обычно используем после ринопластики [89], в левую и правую ноздри. Когда кровотечение удалось остановить, я ввел местный анестетик ему в заднюю часть ротоглотки и носоглотки, чтобы, когда он проснулся, его не беспокоили боль и новые кровотечения.

Малкольм вернулся в отделение через послеоперационную палату, однако вскоре после этого у него появилась одышка и большие трудности с дыханием. В последующие дни мы узнали, что киста в задней части его носа была доброкачественной и после ее удаления не представляла никакой опасности. Теперь нам оставалось спланировать удаление опухоли вместе с шейными лимфоузлами и реконструкцию образовавшегося дефекта ротовой полости с помощью свободного лоскута. Предстояла сложная процедура, призванная спасти жизнь пациента, которая, впрочем, была совершенно рядовой для нашей бригады, хоть и трудоемкой.