Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Когда я зашел к Малкольму в палату, он сидел на своей кровати, дышал с помощью кислородного баллона и громко кашлял. Физиотерапевты проводили с ним дыхательные упражнения, а также массировали ему грудь, чтобы облегчить проблемы с дыханием, однако маркеры воспаления и общие показатели указывали на то, что его состояние ухудшалось, и инфекция дыхательных путей продолжала развиваться.

Несмотря на все усилия хирургической и медицинской помощи двадцать первого века, у него развилась серьезная инфекция нижних дыхательных путей, или пневмония. Даже при помощи аппарата искусственной вентиляции легких, антибиотиков и физиотерапии нам не удалось ничего сделать с неумолимо ухудшающимся состоянием здоровья Малкольма, и в итоге он умер от пневмонии прежде, чем нам удалось начать лечение его рака.

Его случай наглядно демонстрирует, насколько сложно оценить, хватит ли пожилым пациентам или пациентам со слабым здоровьем сил, чтобы перенести процедуры, необходимые для излечения их рака. В современной медицине разработано несколько оценочных систем, помогающих предсказать наиболее вероятные результаты для таких пациентов, как Малкольм. Совместно с нашими анестезиологами, специализирующимися на хирургии головы и шеи, мы постоянно занимаемся поисками индикаторов, способных помочь нам принять верное решение для каждого пациента. Тем не менее, какую бы систему оценки состояния больного мы ни использовали, многолетний опыт указывает на то, что у некоторых пациентов опухоль становится так называемым «предтерминальным событием».

Это сродни ситуации, когда пожилая дама падает дома и ломает таз. Молодой хирург сосредоточится на переломе таза и поспешит немедленно провести операцию, что, разумеется, является правильным лечением такой травмы. Вместе с тем, набравшись опыта, он может осознать, что дама упала из-за общего износа органов, желез, тканей и клеток, контролирующих температуру тела, состав физиологических жидкостей, уровень сахара в крови, кровяное давление и т. д., поэтому ее падение представляет собой предтерминальное событие.

В подобных случаях, какое бы медицинское или хирургическое лечение мы ни предприняли, от него не будет никакого толку. Мы можем исправить последствия полученной травмы, однако не можем ничего поделать с общим плохим состоянием здоровья, которое к ней привело, и пациент никогда не поправится. Сталкиваясь с подобными обреченными пациентами, хирурги и анестезиологи чувствуют себя больше беспомощными наблюдателями, чем заботливыми врачами. Тем не менее нам постоянно приходится иметь дело с пациентами в подобном отчаянном положении, поскольку их количество чрезвычайно высоко и продолжает расти вместе с увеличением средней продолжительности жизни.

Обдумывая различные варианты предпочтительного лечения и их вероятные результаты, необходимо также принимать во внимание и потребности конкретного пациента. Это было наглядно продемонстрировано делом Монтгомери против совета по вопросам здравоохранения Ланаркшира. В 1999 году больная диабетом мать родила ребенка с тяжелой инвалидностью (церебральный паралич) из-за осложнений в процессе родов, потому что рожала она естественным путем, а не через кесарево сечение. У больных диабетом матерей чаще рождаются крупные дети, и в таких случаях существует 10 %-ный риск плечевой дистоции – когда плечо ребенка застревает в родовом канале – с сопутствующими трудностями при его прохождении через тазовое отверстие женщины из-за большого размера. Хоть пациентка и высказала свои опасения по поводу естественных родов, старший акушер-гинеколог придерживалась правила не сообщать больным диабетом женщинам о возможной плечевой дистоции, поскольку считала, что риск серьезных проблем для ребенка крайне мал, а информированность роженицы о вероятности плечевой дистоции приведет к ее предпочтению кесарева сечения. После того как проблемы с родами все же возникли, приведя к рождению ребенка с тяжелой инвалидностью, врача обвинили в халатности.

Некоторые события, такие как перелом крупной кости при падении, могут только казаться нелепой случайностью, а на деле быть последствием опасных изменений в организме, способных привести к смерти.

Дело дошло до самого Верховного суда, который постановил, что пациентов нельзя оставлять неосведомленными в части касающихся их медицинских вопросов или полностью зависящими в принятии решения от получаемой от врачей информации. Было постановлено, что находящиеся в здравом уме пациенты вправе сами решать, какой из доступных вариантов лечения выбирать, и перед проведением любых процедур, связанных с «вмешательством в целостность организма», необходимо получать письменное согласие пациента. В данном случае лечение несло «значительный риск крайне неблагоприятных последствий», и суд заключил, что право пациента соглашаться на то или иное лечение было «настолько очевидным, что каждый рассудительный врач должен был предупредить ее об имеющемся риске». Несмотря на небольшой риск тяжелой инвалидности для ребенка при естественных родах, Верховный суд постановил, что плечевая дистоция сама по себе является «серьезным осложнением, в отличие от крошечного риска, связанного с запланированным кесаревым сечением».

Для всех остальных врачей и хирургов это означало следующее: хоть медики и сделали все правильно с медицинской точки зрения, при получении согласия от пациента на процедуру необходимо установить, какое значение он придает тому или иному результату. Это, разумеется, касается и риска смерти, и с учетом гарантированной неприятной смерти от рака, любой пациент, имеющий хотя бы 50 %-ную вероятность пережить необходимую для его лечения процедуру, с большой вероятностью захочет пойти на этот риск в надежде выжить.

Таким образом, решение должно приниматься в результате диалога с пациентом, чтобы установить, какую степень важности он придает определенному осложнению, а она может значительно колебаться. Так, например, операция по удалению щитовидной железы может привести к хрипоте, которая по-разному скажется на дальнейшей жизни телевизионного диктора и библиотекаря. Разумеется, для жизни в современном обществе обоим необходима способность разговаривать, однако первый своим голосом зарабатывает на жизнь.

Процесс принятия решения о том, предлагать проведение операции или нет, становится все более сложным, равно как и имеющиеся в распоряжении хирурга технологии. С одним таким современным инструментом мы уже сталкивались в предыдущих главах: речь идет о гармоническом скальпеле, напоминающем хирургические ножницы, стилизованные под снаряжение имперских штурмовиков из «Звездных войн», которые крепятся к устройству, генерирующему энергию и заставляющему активное лезвие вибрировать со сверхзвуковой частотой. Когда человеческая ткань зажимается между ним и другим (пассивным) лезвием, этот инструмент разделяет ее, одновременно запечатывая кровеносные сосуды по обеим сторонам разреза, что особенно важно в областях, подверженных обильному кровотечению, таких как язык.