Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Порой приходится признать, что операция по удалению рака и реконструкции образовавшихся дефектов посредством пересадки свободного лоскута, взятого с другого участка тела, наряду с побочными эффектами лечения – которые практически неизбежно включают повреждения легких и инфекцию нижних дыхательных путей – может привести скорее не к исцелению, а к смерти пациента либо, в лучшем случае, продолжительному пребыванию в отделении интенсивной терапии. Если пациент не выживает, то его смерть становится нашей виной, и это одна из таких классических ситуаций, когда мы сталкиваемся с осуждением, независимо от того, идем мы на операцию или нет. Мы принимаем на себя вину, если не проводим лечение, и пациент еще долгое время живет, умирая в итоге ужасной смертью от рака, однако точно так же нас обвиняют, когда мы все-таки решаемся провести операцию, вскоре после которой он умирает в больнице.

Ведутся масштабные этические споры по поводу того, как мы должны поступать с пациентами, чей образ жизни либо привел к образовавшимся у них проблемам со здоровьем, либо значительно способствовал их появлению, однако в этих дебатах должны участвовать не только врачи, но и правительство, а также все английского общество. Самый важный вопрос заключается в следующем: какую часть постоянно иссякающих запасов времени, рабочей силы и других ресурсов НСЗ следует выделять пациентам, которые, по сути, своим образом жизни сами обрекли себя на страдания?

Кто-то скажет, что если пациенты не желают менять своего образа жизни, то на них не следует тратить все более скудные ресурсы, которые принесут больше пользы пациентам с большим шансом на успешный долгосрочный результат. Большинство врачей с такой точкой зрения согласиться не могут. Эта проблема ставит перед нами волнующую и противоречивую этическую дилемму – настоящий ящик Пандоры, – разобраться с которой нашему обществу еще только предстоит.

Неправильный образ жизни, разумеется, часто связывают с социальной изоляцией, и одним из последствий этого является то, что больницы, расположенные в районах с высоким уровнем безработицы, низким уровнем дохода, некачественным жильем и всеми вытекающими отсюда социальными проблемами оказывают менее эффективную помощь, чем те, которые расположены в более обеспеченных кварталах. Так, например, если я оперирую злоупотребляющего спиртным жителя Глазго, который много курит и не следит за своим питанием, а другой хирург оперирует самостоятельно обратившегося жителя ближних к Лондону графств – как правило, подобные пациенты поступают в такие больницы, как лондонская «Royal Marsden», – то исход для последнего пациента будет неизменно лучше, чем для моего, поскольку он родом из совершенно другой среды.

В стремлении разобраться с этой проблемой один клинический научный сотрудник в Лондоне, Дэвид Тиг, объединившись с другими хирургами и учеными, включая Джереми Макмахона из Глазго, предпринял попытку предсказать вероятный результат лечения пациентов в различных больницах и регионах страны с учетом их сопутствующих заболеваний и других факторов. Их метод заключался в следующем: при учете, например, влияния ближних к Лондону графств на статистику «Royal Marsden» в Лондоне, где самые высокие общие показатели по результатам лечения для пациентов, среднее значение уменьшалось, в то время как вклад социальных факторов, доминирующих среди пациентов больниц в более бедных регионах, его увеличивал.

Средний показатель по Глазго резко скакнул, однако он все равно сильно отставал по сравнению с большинством других больниц. Думаю, что дело здесь не только в бедности, неправильном питании, нездоровом образе жизни и социальных проблемах районов, обслуживаемых больницами Глазго, хоть все это определенно и имеет место. Как я уже упоминал ранее, врачи в Глазго, специализирующиеся на челюстно-лицевой хирургии и хирургии лица и шеи, тщательно документируют любые осложнения, возникающие у пациентов, вплоть до абсцесса шва, чего, согласно моему опыту, не делают больше нигде. Таким образом, из-за всей этой профилактической работы Глазго, по сути, и получает сильное отставание в сравнительной статистике – настолько усердно здесь регистрируют любые осложнения.

В Великобритании остро стоит вопрос о том, как поступать с пациентами, которые своим образом жизни сами обрекли себя на проблемы со здоровьем. Должно ли государство заботиться о безответственных людях так же, как о тех, кто следит за своим здоровьем?

Более того, то, что считается осложнением в одной больнице, может не считаться осложнением в другой, что приводит к ошибочному сравнению между ними, и, к сожалению, то, как именно собирается статистика, может отражаться на оказываемом пациентам лечении. Так, например, переливание крови не считается осложнением, если проводится в ходе операции, однако если потребность в нем возникает уже после операции, то оно регистрируется как осложнение, тем самым отражаясь на статистике конкретного отделения. По этой причине может возникнуть соблазн провести переливание во время операции, даже если в нем нет явной необходимости, в качестве профилактики, чтобы не делать этого потом и не портить статистику.

Проведение нецелесообразного переливания крови играет важную роль, поскольку неизбежно бьет по иммунитету, и если сделать корректировку на такие факторы, как объем кровопотери и масштаб операции, то у онкологических пациентов рецидив случается чаще, когда им проводят переливание. Эта закономерность наблюдается до сих пор, несмотря на то что теперь мы используем «эритроцитную массу», в которой нет лимфоцитов – белых кровяных телец и антител. Пациенту при переливании крови нужны только красные кровяные тельца, и если они подходят ему по группе, то не провоцируют иммунной реакции. Таким образом, кровь для переливания подлежит фильтрации для максимального удаления из нее белых кровяных телец, белков и антител. Тем не менее невозможно удалить все лимфоциты и антитела донора без следа, и переливаемая кровь неизбежно содержит в себе факторы донора, которые провоцируют у реципиента иммунную реакцию. Чем сложнее рак, лечением которого мы занимаемся, тем больше пациенту требуется донорской крови и, как следствие, тем серьезнее иммунная реакция, провоцируемая ею у пациента. Иммунная система отвлекается от сражения с раком на борьбу с факторами донорской крови.

Другой вопрос заключается в том, действительно ли нам следует столь много внимания уделять сбору и анализу такого большого количества статистики, так как из-за этого врачи и хирурги могут погружаться в слишком долгие раздумья о выборе курса лечения для конкретного пациента. В былые времена кому-то из хирургов, может, и удавалось избежать полноценной критики или негативных последствий совершенных им ошибок, от которых в настоящее время он бы не смог отвертеться, однако, с другой стороны, ему не приходилось переживать о том, как могут отразиться на статистике потенциальные осложнения от той или иной процедуры, и все свое внимание он мог сконцентрировать на оптимальном для пациента лечении. Я надеюсь и верю, что интересы пациента стоят на первом месте в голове у каждого медработника, однако у меня было бы в этом гораздо больше уверенности, если бы не делался такой упор на статистику эффективности и рейтинговые таблицы, в которых уже погрязла наша система образования.