Евгений Широков - Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей

Вероятно, абсолютное число больных с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца и мозга будет увеличиваться, несмотря на уменьшение численности населения. В стране ежегодно регистрируется от 18 до 19 млн больных, страдающих заболеваниями сердца и сосудов 1,2. Скорее всего, эта цифра складывается из случаев обращаемости за медицинской помощью и случаев подтверждения диагноза во время диспансеризации или планового обследования. В то же время в структуре первичной заболеваемости населения на долю болезней кровообращения приходится лишь 3,6 %, а в показателе общей заболеваемости – около 5 % 2. Очевидно, что в медицинских учреждениях выявляются далеко не все случаи болезней системы кровообращения. Специальные исследования показывают, что среди мужчин в возрасте 40–59 лет почти 30 %, страдающих гипертонической болезнью, не знают о том, что они больны. До 60 % больных ишемической болезнью сердца (ИБС) не подозревают о своем заболевании 1,2,4.

Артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенный и относительно легко контролируемый гемодинамический признак сердечно-сосудистой патологии. По данным различных источников в России от 32 до 40 % мужчин и женщин имеют повышенное артериальное давление 1,2,5.

Объективизация факта существования артериальной гипертензии не представляет технических проблем, поэтому достоверность популяционных исследований зависит лишь от базы данных.

Несколько сложнее проблема верификации представляется в отношении ИБС. Скрининговым методом диагностики и оценки коронарной недостаточности пока остается электрокардиография (ЭКГ), хотя известно, что в состоянии покоя этот метод далеко не всегда позволяет выявить ишемию миокарда и другие признаки патологии сердца. У лиц, без клинических проявлений коронарной недостаточности, ЭКГ имеет малую чувствительность 1. Другими словами, нормальные результаты исследования в покое не исключают ИБС, а у половины больных заболевание протекает без выраженных клинических симптомов. Между тем в старших возрастных группах распространенность стенокардии достигает 20 % популяции 1,2. С учетом того, что только у части больных заболевание проявляется клиническими признаками, достаточными для обращения к врачу, эту цифру можно смело увеличить вдвое. Еще меньше информации врачи получают о количестве больных с цереброваскулярной недостаточностью. Если стенокардия, как правило, проявляется яркими клиническими признаками, то недостаточность мозгового кровообращения часто остается незамеченной, вплоть до развития острого нарушения мозгового кровообращения или признаков грубых диффузных повреждений.

Для формирования представлений о реальных масштабах проблемы полезно представить себе не заболеваемость как статистический показатель, а абсолютное количество больных по отношению к численности населения. Если иметь в виду только патологию, тесно ассоциированную с атеросклерозом, то население России состоит из 35–40 млн больных, страдающих артериальной гипертонией, и 25–35 млн больных – ишемической болезнью сердца. Таким образом, популяция, типичным представителем которой является человек, достигший 40-летнего возраста, примерно, наполовину состоит из больных, настоящее и будущее которых определяется течением артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. В старших возрастных категориях доля больных, страдающих атеросклерозом и связанных с ним сосудистыми заболеваниями сердца и мозга, возрастает до 50–60 %, а после 65 лет уверенно приближается к 90 %. Однако чрезвычайно высокая распространенность заболеваний системы кровообращения среди населения еще не объясняет высокой смертности и короткой продолжительности жизни. Преждевременная смерть и утрата трудоспособности определяются не фактом существования патологии, а сердечно-сосудистыми осложнениями, наиболее тяжелые из которых – инсульт, инфаркт миокарда и внезапная смерть – вполне обоснованно называют сосудистыми катастрофами , учитывая тяжесть всех медицинских, социальных и экономических последствий подобного течения болезни. Прогнозы экспертов, которые опираются на убедительные статистические данные, подтверждают вероятный рост числа инсультов и инфарктов, который будет в дальнейшем затрагивать все более молодые возрастные категории людей. Доклад Всемирной Организации Здравоохранения (Бюллетень № 317, сентябрь 2009) констатирует, что к 2030 году болезни сердца и инсульт останутся единственными основными причинами смерти. К этому времени наиболее острые проблемы онкологии, инфекционных болезней и травматизма будут, вероятно, решены.

Существует множество убедительных объяснений роста тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в середине XX и в начале XXI века. Наиболее надежной представляется связь сосудистых заболеваний сердца и мозга с продолжительностью жизни 4,6. Ежегодный риск инсульта, например, в возрастной группе 45–54 года составляет 0,1 %, 65–74 года – 1 %, старше 80 лет – 5 % 3. Следовательно, если в среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1 000 человек, то после 80 лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара. По данным Фрамингемского исследования частота инсульта удваивается каждое десятилетие жизни после 55 лет. С возрастом изменяется и «половая принадлежность» острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения – в старших возрастных группах сосудистые события чаще встречаются у женщин, что обусловлено большей продолжительностью жизни и снижением уровня гормональной защиты.

Несмотря на увеличение доли цереброваскулярных расстройств в общей структуре заболеваний системы кровообращения, первое место среди причин смертности продолжает занимать ишемическая болезнь сердца. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 700 000 случаев инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома. Летальность, обусловленная острой коронарной патологией, достигает 39 % (госпитальная летальность составляет 12–15 %). Весьма значимыми для прогноза в отношении продолжительности и качества жизни являются и такие ассоциированные с ИБС патологические состояния как нарушения ритма. Фибрилляция предсердий обнаруживается у 0,5 % людей в возрасте 50 лет, 5 % в возрасте 65 лет и 10 % у людей старше 80 лет 6,7. Аритмии, особенно пароксизмальные формы, играют важную роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений, в частности: внезапной сердечной смерти, инсульта и декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Например, внезапная смерть, которая обычно связана с фатальными нарушениями ритма, в структуре общей смертности составляет около 13 %, а в структуре смертности от ИБС – около 50 % 3.