Евгений Широков - Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей

Исходя из существующих прогностических оценок, будущее стареющего населения представлялось бы неизбежно трагичным, если бы не одно на первый взгляд пародоксальное обстоятельство,

– ишемическая болезнь сердца и мозга характеризуется мягким течением, в большинстве случаев протекает относительно благоприятно и редко приводит к тяжелым осложнениям, существенно изменяющим судьбу больного.

Действительно, элементарный анализ показывает, что сосудистые катастрофы (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть), составляя вместе около 1 млн 200 тысяч случаев в год и не превышают 3–5 % от общего числа больных, страдающих артериальной гипертонией, атеросклерозом и ИБС. Расширение базы данных за счет включения в нее всех пациентов с очевидными ультразвуковыми, лабораторными и клиническими признаками атеросклероза уменьшает число пострадавших от инсульта или инфаркта миокарда приблизительно до 1 % 8. Следовательно, проблема тяжелых осложнений является проблемой «одного процента», а не проблемой популяции. Несмотря на трагедию абсолютных чисел и тяжелые последствия сосудистых событий для каждого отдельного человека, необходимо признать, что с точки зрения строгой статистики развитие инсульта или инфаркта у больного, страдающего хроническим ишемическим заболеванием, хроническим заболеванием системы кровообращения – маловероятно. Если взять временной промежуток, достаточный для проявления осложнений (1 год), то 95–99 % «сосудистых» больных благополучно преодолевают его, сохраняя работоспособность и жизненную активность 9. Величина абсолютного годового риска тяжелых сосудистых осложнений для больного среднего возраста, имеющего признаки атеросклероза, страдающего артериальной гипертонией, как правило, не превышает 2–3 %.

Ситуация решительно ухудшается при изменении характера течения болезни. Около 60 % всех острых нарушений мозгового кровообращения связано с гипертоническим кризом 8. Почти 40 % кардиоэмболических инсультов ассоциировано с пароксизмальными нарушениями ритма сердца 5. Практически все случаи внезапной смерти обусловлены фатальными нарушениями ритма сердца. Сердечная недостаточность радикально меняет индивидуальный прогноз для больного, страдающего ИБС. Следовательно, проблема катастрофических осложнений заключается не столько в самом заболевании, сколько в его течении. Среди многомиллионной массы больных, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, существует лишь тонкий слой больных, подверженных агрессивному течению болезни. Именно эта категория больных требует особого внимания, о чем убедительно свидетельствует опыт работы бригад «Скорой помощи». Первое место среди причин вызова бригады неотложной помощи занимает гипертонический криз, второе – стенокардия и внезапно возникшие аритмии.

Современная система предупреждения инсульта и инфаркта миокарда основана на разработке и реализации мер первичной профилактики (популяционная стратегия) в широких слоях населения. Эти меры направлены, главным образом, на формирование здорового образа жизни и не предполагают углубленных диагностических исследований. Стратегия высокого риска позволяет выделить из общей массы категорию больных, имеющих высокую вероятность развития осложнений (артериальная гипертензия, коронарный синдром, аритмия, коагулопатии) и больных, уже перенесших сосудистые события (вторичная профилактика). Как правило, в рамках стратегии высокого риска используются все современные методы диагностики и лечения. Однако предвидеть характер и частоту осложнений у конкретных пациентов достаточно сложно. Прогностические оценки, основанные на анализе факторов риска, как правило, далеки от реальности. Сосудистые события нередко случаются совершенно неожиданно как для больных, так и для врачей. Клинические наблюдения свидетельствуют, что «гипертоник» со «стажем» в 20 лет может сохранять работоспособность и благополучно обходиться без кризов и острых нарушений мозгового кровообращения. В то же время, обладатель «мягкой» гипертензии, получает инсульт, едва познакомившись с методом измерения артериального давления. Риск фатальных осложнений увеличивается при сочетании артериальной гипертонии с обменными нарушениями, тканевой инсулинорезистентностью и другими патологическими процессами 9. Но осложнения может приносить болезнь, не сопровождающаяся коморбидными состояниями, не формирующая грубых симптомов недостаточности кровообращения. Атеросклеротический стеноз сонной артерии нередко обнаруживается только при ультразвуковом исследовании. Значительное сужение просвета магистральной артерии не проявляется никакими клиническими признаками и в большинстве случаев не приводит к инсульту, хотя и увеличивает его вероятность. Однако стеноз может продемонстрировать свое клиническое значение при стечении определенных обстоятельств, изменяющих гемодинамику, вызывающих декомпенсацию кровообращения. У больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений часто обнаруживается высокий уровень холестерина в крови, но и пациенты с «нормальным холестерином» не имеют никаких гарантий от инсульта или инфаркта.

Представляется очевидным, что некоторые признаки надвигающейся катастрофы ускользают от внимания врачей и, вероятно, эти признаки связаны с изменением характера течения заболевания, изменением не структурной или биохимической, а динамической организации патологического процесса. Длительное благоприятное течение заболевания может внезапно измениться и перейти в период нестабильного развития. В некоторых случаях гипертензивный криз или пароксизм аритмии становятся первым клиническим проявлением болезни. Эти больные составляют меньшую, но самую значимую часть огромного числа пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Разработка методов оценки патологических процессов, склонных к обострению чрезвычайно перспективна, поскольку именно среди таких больных заболевание приводит к сосудистой катастрофе. Пока «проблема одного процента» не решена, трудно получить удовлетворительный индивидуальный прогноз течения болезни и принять целенаправленные меры по предупреждению сосудистых событий.

Очевидно, что область медицинской науки, изучающая закономерности обострения болезни – клиническая кризология – должна иметь методы исследования, позволяющие оценить и верифицировать характер течения заболевания. Основным методом исследования клинической кризологии является метод динамического анализа. Динамика патологических процессов, патокинез как система представлений о движении и пространственно-временной организации болезни, процесс перехода заболевания в качественно новое состояние – обострение – это и есть предмет клинической кризологии.