Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с введением в ее просвет канюли для восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей.

В набор специальных инструментов обычно входят:

1. Острый однозубый крючок Шассеньяка. Этот инструмент служит для захватывания колец трахеи и подтягивания ее кпереди.

2. Тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера для отодвигания перешейка щитовидной железы.

3. Трахеорасширитель для расширения отверстия в трахее перед введением канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

4. Трехеостомические канюли.

Трахеостомические канюли имеют следующие конструктивные особенности:

– изогнутые по плавной дуге две металлические трубки, вставленные одна в другую; диаметр трубок варьирует от 4 до 12 мм;

– щиток с двумя прорезями по бокам для закрепления канюли на шее.

Современные канюли изготовлены из термопластических масс для моделирования изгиба по форме раны и обычно имеют раздуваемую манжетку на конце для эффективной вентиляции легких (рис. 95).

Рис. 95. Специальные инструменты для трахеостомии: а – острый однозубый крючок Шассеньяка; б – трахеорасширитель Труссо; в – тупой однолопастный крючок Кохера; г – трахеостомическая канюля Люэра.

При отсутствии трахеорасширителя последовательность действий при введении канюли следующая:

1. Конец канюли со щитком, ориентированным в сагиттальной плоскости, вставляют в отверстие в передней стенке трахеи.

2. Затем, переводя щиток во фронтальную плоскость, ввинчивающим движением вводят канюлю в просвет трахеи.

С начала 80-х гг. ХХ века наряду с традиционными способами выполнения оперативных вмешательств все большее значение начали приобретать операции, выполняемые с использованием новых технологий, аппаратов и приспособлений, позволяющих свести к минимуму операционную травму и значительно сократить сроки лечения. Появилось новое понятие «малоинвазивная хирургия», подразумевающее выполнение оперативных приемов на сравнительно глубоко расположенных органах (в частности, в грудной и брюшной полостях, в полости суставов) из минимального разреза (прокола) с помощью дистанционных манипуляторов под контролем специальной видеокамеры, передающей изображение на экран монитора.

Появление этой методики стало возможным благодаря созданию фиброволоконной оптики, мощных источников «холодного» света, миниатюрных телевизионных камер, прецизионных хирургических инструментов и манипуляторов различной конструкции:

1. Использование видеокомплекса обеспечивает полноценный осмотр операционного поля всеми членами хирургической бригады, уменьшая вероятность хирургических ошибок.

2. Конструкция современных видеокомплексов предусматривает возможность панорамного обзора брюшной или грудной полости, а также многократного увеличения изображения органов на экране монитора. Это способствует повышению качества выполнения оперативных вмешательств с помощью прецизионных инструментов.

3. Высокая разрешающая способность телевизионного комплекса позволяет осуществлять операции на микрохирургическом уровне.

Эндовидеохирургический метод имеет и другие преимущества по сравнению с традиционными способами выполнения оперативных вмешательств:

1. Уменьшение операционной травмы.

2. Сокращение времени операции.

3. Уменьшение хирургической кровопотери.

3. Улучшение экономических показателей за счет сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре.

Для успешного проведения операций с помощью эндовидеохирургического метода необходимо:

а) создание контролируемого пневмоперитонеума или пневмоторакса (инсуффляция);

б) наличие регулируемой системы аспирации и ирригации с высоким запасом мощности;

в) обеспечение адекватного гемостаза в процессе операции;

г) применение сшивающих аппаратов (степлеров, клипперов).

Оборудование для эндовидеохирургии:

1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума:

а) электронный лапарофлатор (инсуффлятор);

б) игла Вереша;

в) шприц 10–15 мл.

2. Телескопы (лапароскопы, торакоскопы, артроскопы) различных конструкций:

– с фронтальным обзором;

– с угловым обзором;

– с боковым обзором.

3. Троакары различного диаметра и конструкций.

4. Оборудование для гемостаза.

5. Источник «холодного» света и телевизионная аппаратура.

6. Оборудование для ирригации и аспирации.

7. Дистанционные манипуляторы.

Указанное оборудование обычно располагается на операционной «стойке» (передвижном стеллаже).

Оптимальный состав операционной бригады:

1. Хирург.

2. Два ассистента.

3. Операционная сестра.

4. Младшая операционная сестра.

Конструктивные особенности иглы Вереша

Наложение управляемого пневмоперитонеума (пневмоторакса) является одним из важных этапов операции с помощью эндовидеохирургического метода: от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара; при пункции брюшной или грудной стенки возможно повреждение тонкой и толстой кишки, магистральных кровеносных и лимфатических сосудов.

Главное требование, предъявляемое к характеристикам газа, инсуффлируемого в брюшную или грудную полости, – безопасность для пациента:

а) абсолютная нетоксичность газа;

б) активная поглощаемость газа биологическими тканями;

в) отсутствие раздражающего воздействия на плевру или брюшину;

г) неспособность к эмболизации.

Всем перечисленным требованиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Углекислый газ, воздействуя на дыхательный центр, увеличивает жизненную емкость легких, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. При выборе оптимальной точки прокола брюшной или грудной стенки следует учитывать следующие факторы: