Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты

На рис. 109 представлены различные варианты низведения скользящих петель, сформированных экстракорпорально:

– с помощью палочки Виноградова (1);

– с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ образования петли с последующим низведением (2);

– с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза (4);

– с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстракорпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли (6) в брюшную или грудную полость.

Использование швов и завязывание узлов для этой цели менее целесообразно:

1. Наложение швов и завязывание узлов во время лапароскопии – сравнительно трудоемкий процесс.

2. Использование даже полимерных хирургических нитей не исключает возможности развития перифокального воспаления.

Высокоэнергетическое воздействие на биологические ткани для остановки кровотечения включает:

1. Каутеризацию с помощью монолярных и биполярных электродов.

2. Лазерное воздействие.

Применение монополярных и биполярных электродов при использовании электрохирургического метода должно производиться по ранее описанным правилам (рис. 110, 111).

Рис. 110. Монополярные электроды, применяемые в эндовидеохирургии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – крючковидный; б – шаровидный; в – игольчатый.

Рис. 111. ВЧ-биполярные электроды, используемые в эндовидеохирургии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – зажим «пинцет»; б – зажим «рамка».

Коагуляция сосудов состоит из следующих этапов:

1) выделение сосуда;

2) коагуляция проксимального участка;

3) коагуляция дистального участка;

4) пересечение сосуда.

3. Медикаментозный гемостаз используют в качестве дополнения к основному методу остановки кровотечения. Для этого в область хирургического вмешательства с помощью иглы для пункции вводят препараты, обладающие сосудосуживающим или гемостатическим действием – вазопрессин, терлипрессин, аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту, транексамовую кислоту, этамзилат.

Гидродиссекция

Наряду с рассечением тканей с помощью ножниц или электрокаутера в видеоэндохирургии возможно применение гидродиссекции – жидкостной сепарации. Показаниями для проведения гидродиссекции являются спаечная болезнь, а также необходимость создания дополнительного пространства между патологической тканью и неизмененной поверхностью органа. Гидродиссекцию осуществляют тонкой струей физиологического раствора, направленной локально в область хирургического вмешательства с высокой скоростью и давлением не менее 400 мм рт. ст. Иглу для гидродиссекции вводят между разделяемыми тканями на глубину 3–5 мм через один из дополнительных троакаров под визуальным контролем.

Аквапурация

Аквапурация (промывание) брюшной или грудной полости является неотъемлемым этапом всех видеоэндохирургических операций для достижения следующих целей:

1. Уменьшается вероятность развития спаечного процесса.

2. Облегчается аспирация объемных формирований, имеющих густое, вязкое содержимое (при гнойно-воспалительных заболеваниях).

3. Улучшается визуализация оперируемых органов и структур.

4. Устраняется токсическое воздействие на организм излившейся крови и поврежденных тканей.

5. Обеспечивается санация брюшной (грудной) полости.

В качестве ирригируемой жидкости применяют физиологический и антисептические растворы (рис. 112).

Рис. 112. Аспирационно-ирригационный наконечник (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]).

Основные этапы оперативного приема, выполняемого с помощью эндовидеохирургического метода:

1. Фиксация – захватывание и удержание органа зажимами.

2. Выделение органа из окружающих спаек.

3. Тракция – обеспечивающая осмотр органа и его доступность для работы манипуляторами.

4. Мобилизация органа – отделение от брыжейки, связок, лигирование сосудов.

5. Удаление органа или его части.

6. Извлечение удаленного объекта через один из троакаров.

Критерии оценки качества эндовидеохирургического подхода

При применении эндовидеохирургического подхода раны в абсолютном смысле, как при выполнении так называемого открытого хирургического доступа, не существует. Поэтому использовать классические количественные критерии, предложенные профессором А. Ю. Созон-Ярошевичем, в эндовидеохирургии весьма затруднительно. К модифицированным критериям оценки качества введения дистанционных манипуляторов и оптики могут быть отнесены следующие:

I. Степени оценки величины угла хирургического действия.

1. Удовлетворительная – при величине угла 30–90° создаются оптимальные условия для выполнения необходимых действий с помощью дистанционных манипуляторов.

2. Неудовлетворительная – при величине угла хирургического действия менее 30° создаются условия для перехлеста дистанционных манипуляторов. Такая ситуация не только не позволяет выполнять оперативный прием в замкнутой полости, но и является опасной, так как на некоторое время хирург полностью теряет контроль над ситуацией. Кроме того, в таких случаях резко возрастает вероятность ятрогенных повреждений.

Поэтому при выборе мест для введения дистанционных манипуляторов следует руководствоваться не предлагаемыми стандартными схемами, а индивидуальными особенностями пациента.

II. Степень «рычажности».

Под этим термином следует понимать соотношение длины наружной и внутренней частей дистанционных манипуляторов, введенных в полость.

При соотношении длины наружной и внутренней частей дистанционных манипуляторов приблизительно 1: 1 создаются оптимальные условия для адекватной передачи движения рукояток на рабочую часть дистанционного манипулятора.