Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты

1. Топографо-анатомические особенности брюшной и грудной стенки.

2. Расположение магистральных сосудов – аорты, верхней и нижней полой вены.

3. Величину и локализацию новообразований брюшной или грудной полости.

4. Локализацию рубцов после предшествующих хирургических операций.

В типичных случаях (при отсутствии объемных патологических образований брюшной полости, а также послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке) оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца.

Инсуффляцию газа в грудную полость производят во втором-третьем межреберье по среднеключичной линии справа или слева.

Игла Вереша (Veress, 1938) для инсуффляции газа имеет длину 10–15 см и состоит из следующих частей:

1) наружного цилиндра:

– с заточенным острием на одном конце;

– соединением типа Luer с запорным краном, обеспечивающим поступление газа, – на другом конце;

2) полого мандрена:

– пружинное устройство обеспечивает выдвижение мандрена с закругленным концом за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне; подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости при пункции от повреждений острием иглы;

– в дистальном отделе стенка мандрена имеет боковое отверстие для нагнетания газа (рис. 96).

Рис. 96. Конструктивные особенности иглы Вереша (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – наружный цилиндр с острием; 2 – полый мандрен с боковым отверстием для нагнетания газа; 3 – соединение типа Luer с запорным краном.

Правила пункции иглой Вереша

При пункции брюшной стенки иглой Вереша необходимо предпринимать следующие меры предосторожности:

1. Непосредственно перед введением следует убедиться в исправности пружинного защитного механизма иглы Вереша и проходимости просвета иглы.

2. При пункции необходимо удерживать указательным и большим пальцами руки только канюлю иглы, не фиксируя подвижный «безопасный» мандрен.

4. Пункцию производят осторожно с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания», сопровождающегося щелчком пружинного механизма и подъемом «контрольного флажка».

5. Маятникообразные движения иглой после пункции брюшной полости недопустимы.

Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для создания пневмоперитонеума – лапарофлатором. Этот аппарат снабжен электронным табло, постоянно отображающим информацию о скорости и давлении подаваемого газа, а также величине создаваемого давления в брюшной полости. После достижения давления в полости брюшины 16–18 мм рт. ст. иглу Вереша извлекают.

Профилактика осложнений, обусловленных инсуффляцией газа в брюшную полость:

1. Тщательный контроль скорости введения и объема инсуффлируемого газа.

2. Постоянный мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы.

Введение «первого» (оптического) троакара

Введение «первого» (оптического) троакара – наиболее ответственный этап в технике лапароскопии. Его осложнениями могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, тонкой и толстой кишки, крупных сосудов. Поэтому при выполнении данного этапа требуется соблюдение особой осторожности.

1. Перед введением первого троакара первоначально исследуют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пневмоперитонеума. Для этого может быть применен «тест Palmer»:

– пункционную иглу длиной 15 см соединяют с 20-миллилитровым шприцем, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо;

– шприц заполняют 5-10 мл физиологического раствора;

– иглу шприца вводят в брюшную полость в точке, находящейся ниже пупка на 1 см;

– под воздействием созданного пневмоперитонеума, жидкость выталкивает поршень шприца; расстояние при постепенном продвижении иглы от начала до прекращения движения поршня соответствует высоте «свободного пространства» брюшной полости.

Конструктивные особенности троакаров для эндовидеохирургии

Троакар для эндовидеохирургии обычно состоит из двух частей – стилета и канюли (гильзы).

1. Стилет имеет следующие составляющие;

– заостренный конец различной формы (рис. 97);

Рис. 97. Различные формы конца стилета (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – атравматичная; б – типа «пико»; в – пирамидальная; г – конусная.

– основную часть;

– рукоятку.

2. Канюля с внутренним диаметром 5,11 мм и длиной 10,5 см состоит из следующих частей:

– корпус;

– запорный клапан (рис. 98).

Рис. 98. Канюля троакара для эндовидеохиругии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): 1 – корпус (гильза); 2 – запорный клапан.

Дистальный конец корпуса снабжен пластмассовым колпачком высотой 10–15 мм («защитой»), выдвигающимся при прекращении усилия на стилет и защищающим внутренности после прокалывании брюшной или грудной стенки.

Съемное клапанное устройство выполняет ряд функций:

а) «запорную» – для уменьшения потерь газа из полости брюшины при замене оптики и инструментов (дистанционных манипуляторов) по ходу операции;

б) «изолирующую» – для предотвращения нежелательного соприкосновения электрохирургических инструментов с канюлей троакара.

Кроме того, у лапароскопического троакара может быть еще один клапан для инсуффляции.

К дополнительным устройствам для канюли троакара относятся:

1. Переходник (10/5 мм).

2. Расширитель-фиксатор 10/20 мм винтообразной формы для лучшего закрепления троакара в стенке полости.

3. Зонд-пальпатор (рис. 99).

Рис. 99. Дополнительные устройства троакара (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – переходник; б – расширитель; в – зонд-пальпатор.