Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Жидкость

Если предполагается потеря крови или у ребенка при рождении отмечаются клинические признаки шока (бледность, плохая перфузия, слабый пульс) и не отмечается ответа на все остальные реанимационные мероприятия, то необходимо вводить жидкость. Это случается редко. Если в наличии нет подходящей крови (облученной и лейкоцит-фильтрованной О (I)Rh группы крови), то лучше вводить изотонические кристаллоиды, чем альбумин. Введите болюсно 10 мл/кг, затем могут потребоваться повторные введения.

Прекращение реанимационных мероприятий

Местные и национальные комитеты должны определять показания к прекращению реанимационных мероприятий. Если у новорожденного не выслушиваются тоны сердца при рождении и на протяжении 10 минут после этого, необходимо принимать решение о прекращении реанимации. При принятии этого решения следует также опираться на следующие факторы: предполагаемая этиология, срок гестации, потенциальная обратимость ситуации, мнение родителей о возможном риске развития серьезных заболеваний.

В тех случаях, когда ЧСС при рождении и на протяжении 10–15 минут менее 60 в 1 минуту на фоне адекватных реанимационных мероприятий, принятие решения о прекращении реанимации еще более сложно.

Общение с родителями

Важно, чтобы команда, оказывающая помощь новорожденному, информировала родителей о состоянии ребенка. Положите ребенка с матерью как только появится такая возможность. Если ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях, информируйте родителей о своих действиях и о целях их выполнения.

В идеале решение о прекращении реанимационных мероприятий должно приниматься вместе с вышестоящими коллегами. При возможности решение о необходимости проведения реанимационных мероприятий глубоконедоношенным детям должно приниматься консилиумом, в состав которого входят зав. детским отделением, акушеры и гинеколог. Когда возможные проблемы прогнозируемы, например при выявленных врожденных пороках, необходимо обсудить вопрос с родителями, акушерками, акушерами до родов. Тщательно запишите все вопросы и решения в историю родов и историю развития новорожденного.

Специфические вопросы, обсуждаемые консенсусом по реанимации (2010)

Поддержание нормальной температуры недоношенных детей .

У глубоконедоношенных детей часто отмечается гипотермия, несмотря на соблюдение стандартных теплосберегающих методик (обтирание, укрывание, помещение под источник лучистого тепла). Некоторые рандомизированные контролируемые исследования и обсервационные наблюдения показали, что помещение ребенка под ИЛТ и обертывание его пищевой пленкой без предварительного обтирания положительно влияет на температуру ребенка при поступлении в ОРИТ. Температура ребенка должна тщательно мониторироваться, так как существует (хоть и небольшой) риск развития гипотермии при использовании этой технологии. Все манипуляции, включая интубацию, компрессию грудной клетки, обеспечение венозного доступа должны осуществляться без снятия пленки. Глубоконедоношенные дети поддерживают свою температуру лучше, если температура воздуха в помещении 26 °C и выше.

Среди детей, рожденных от матерей, у которых выявлена лихорадка, чаще отмечаются перинатальная дыхательная депрессия, неонатальные судороги, ранняя смертность и ДЦП. Исследования на животных показали, что гипертермия во время или после ишемии ассоциируется с прогрессированием повреждения мозга. Следует избегать гипертермии.

Меконий

Раньше считалось, что очищение дыхательных путей ребенка при рождении снижает частоту развития и тяжесть САМ. Однако все исследования, подтверждающие это мнение, были сделаны ретроспективно. Кроме того, другие исследователи не нашли каких-либо доказательств пользы от проведения этой процедуры. В 2000 году, мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование показало, что рутинная интубация и санация новорожденных, активных при рождении, не снижает частоту возникновения САМ, а рандомизированное исследование 2004 года показало, что санация рта и носа ребенка до его полного рождения неэффективна. Такого рода санация, а также санация ТБД детям, активным при рождении, не рекомендуется. Остается нерешенным вопрос о том, что делать в такой ситуации с детьми, которые не активны при рождении. Обсервационные исследования подтвердили, что среди этих детей повышен риск развития САМ, однако не выполнено рандомизированных исследований, в которых бы оценивалась роль интубации путем сравнения с группой, в которой дети не были интубированы.

Рекомендации: в условиях отсутствия рандомизированных контролируемых исследований не возможно рекомендовать менять существующую практику проведения прямой орофарингеальной и трахеальной санации детям с синдромом угнетения ЦНС. Однако, если выполнение интубации затягивается или производится неуспешно, необходимо начать масочную вентиляцию, особенно, если отмечается брадикардия.

Воздух или 100 % кислород

При реанимации новорожденного ребенка в родильном зале ключевой задачей является обеспечение газообмена в легких, который сменяет плацентарный газообмен. Ранее считалось, что высокие концентрации кислорода в тканях могут помочь снизить количество клеток, поврежденных в результате анаэробных процессов. Однако в последние 30 лет был открыт феномен «кислородного парадокса», заключающийся в том, что клетки и ткани повреждаются при воздействии кислородных радикалов; обсуждалась роль свободных радикалов, антиоксидантов и связь с апоптозом и реперфузионными повреждениями тканей. В свете этих знаний, стало трудно поддерживать идею, что высокие концентрации кислорода, даже при кратковременном применении, безвредны. Кроме того, рандомизированные исследования показали, что применение воздуха для вентиляции детей, рожденных в состоянии асфиксии, по крайней мере не менее эффективно, чем применение кислорода.

Также имеется большое количество доказательств, полученных в ходе исследований на животных и с участием людей, того, что гипероксия сама по себе повреждает мозг и другие органы на клеточном уровне, особенно после асфиксии. Исследования на животных показали, что риск развития таких повреждений выше при незрелом мозге на протяжении его активного роста (с середины беременности до 3 лет). Этот риск включает в себя повреждение клеток-предшественниц глиального ростка и нарушение миелинизации.

Применение высоких концентраций кислорода при рождении приводит к образованию активных радикалов кислорода, которые, в свою очередь, снижают способность легочной артерии к релаксации в дальнейшем.