Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Индуцированная гипотермия

Несколько рандомизированных контролируемых мультицентровых исследований с применением индуцированной гипотермии (33,5-34,5 градуса) у новорожденных старше 36 недель гестации со среднетяжелой или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией показали, что охлаждение значимо снижает смертность и неврологическую инвалидизацию в 18 месяцев. Общее охлаждение или локальное охлаждение головы дает сходные результаты. Умеренная гипотермия может ассоциироваться с брадикардией и снижением АД, которые обычно не требуют лечения, однако быстрое согревание может вызвать гипотензию. Глубокая гипотермия (центральная температура ниже 33 градусов) может вызвать

аритмию, кровотечения, тромбозы и сепсис; о таких осложнениях при применении умеренной гипотермии сообщений не было.

Новорожденным, родившимся на доношенном или близком к доношенному сроке, со среднетяжелой или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией, должна применяться лечебная гипотермия (при наличии такой возможности). Как общее охлаждение, так и локальное охлаждение головы могут быть использованы. Терапия должна проводиться в соответствии с протоколами, используемыми в рандомизированных клинических исследованиях. Гипотермия представленная в клинических исследованиях начинается в течение 6 часов после рождения и может продолжаться в течение 72 часов после рождения, согревание должно занимать не менее 4 часов. Исследования на животных показали, что положительное влияние гипотермии строго зависит от раннего начала. Нет доказательств того, что охлаждение, начатое после 6 часов жизни у новорожденных, имеет какой-то положительный эффект. Необходимо тщательное мониторирование показателей, которые могут изменяться при гипотермии – АД (гипотензия) и количество тромбоцитов (тромбоцитопения). Все дети, получавшие гипотермию, должны длительно находиться под наблюдением.

Ситуации, в которых реанимация не проводится и прекращение реанимации

Смертность и заболеваемость новорожденных варьирует в зависимости от региона и имеющихся ресурсов. Социальные научные исследования показывают, что родители играют большую роль в принятии решения

о реанимации и продолжении поддерживающих жизнь манипуляций у детей с серьезными заболеваниями.

Ситуации, в которых реанимация не проводится Решение о необходимости проведения реанимации при состояниях с высоким уровнем смертности и плохих исходов должно приниматься заранее с участием родителей (при наличии такой возможности).

Согласованное решение в каждом конкретном случае должно приниматься при участии акушеров, неонатологов и родителей. Следующие тактики могут применяться в соответствии с имеющимися в данном регионе исходами:

1) В тех случаях, когда срок гестации, вес при рождении и/или врожденные аномалии ассоциированы с очень высоким процентом смертности, а у немногих выживших развиваются тяжелые заболевания, реанимация не показана. К опубликованным примерам относятся: глубокая недоношенность (СГ менее 23 недель и/или вес при рождении менее 400 г) и такие аномалии, как анэнцефалии и подтвержденные трисомии по 13 и 18 паре хромосом;

2) Реанимация почти всегда показана при высоком уровне выживаемости и допустимом уровне заболеваемости. К этой группе относятся дети со СГ 25 недель и больше (за исключением подтвержденного инфицирования и гипоксически-ишемического поражения) и дети с большинством врожденных мальформаций

3) При состояниях с неясным прогнозом, при пограничных показателях выживаемости решение о проведении реанимации должно приниматься родителями.

Среди детей, не имеющих при рождении и на протяжении 10 минут после рождения признаков жизни, уровень смертности и развития тяжелых неврологических нарушений очень высок. Если на протяжении 10 минут после рождения у ребенка не выслушиваются сердцебиения, реанимационные мероприятия стоит прекратить. Решение о продолжении реанимационных мероприятий при отсутствии сердцебиений более 10 минут должно быть комплексным, основанным на таких моментах, как предполагаемая причина отсутствия сердечной деятельности, срок гестации ребенка, потенциальная обратимость ситуации, а также мнение родителей.

Усовершенствованные рекомендации экспертов 1987 года Американская академия педиатрии (2011 год)

( http://pediatrics.aappublications.Org/content/128/3/e720.long )

Nakagawa Т. A., Ashwal S., Mathur М, Mysore М., the Society of Critical Care Medicine, Section on Critical Care and Section on Neurology of the American Academy of Pediatrics, and the Child Neurology Society

В 1987 году были изданы рекомендации по определению смерти мозга у младенцев и детей, созданные международной комиссией. Они создавались в связи с отсутствием адекватных критериев смерти головного мозга у детей по заказу Комиссии при президенте. Рекомендации уделяли большое значение данным анамнеза и объективного обследования для определения этиологии комы, таким образом исключались корректируемые или обратимые изменения ЦНС. К тому же были введены различные периоды наблюдения, зависящие от возраста, а также были рекомендованы специальные нейродиагностические тесты для детей 1-го года жизни. У детей старше 1 года было рекомендовано определять смерть мозга на основании лишь клинических данных, а лабораторные исследования являются дополнительными. Небольшое количество рекомендаций давалось по определению смерти мозга у новорожденных до 7 дней жизни, что объяснялось недостаточностью клинического опыта и достоверных данных.

Те рекомендации являлись общепризнанными и использовались в клинической практике, однако с момента публикации они не дополнялись и не изменялись. Несколько важных недостатков было выявлено в той стратегии:

1) ограниченный объем клинической информации на момент публикации;

2) сомнительная чувствительность и специфичность используемых вспомогательных тестов;

3) биологическое обоснование при использовании возрастных критериев;

4) малое количество информации о том, как и когда диагноз смерти мозга может быть поставлен у новорожденных.

Все эти недостатки привели к тому, что, несмотря на существование национальных и юридических рекомендаций, стандартизованный подход к диагностике смерти мозга у детей отсутствовал. Данная ситуация касается не только определения критериев смерти мозга в педиатрической практике. Американская академия неврологии опубликовала стратегию определения смерти мозга у взрослых в 1995 году, в 2010 году вышла ее дополненная версия. Также критерии определения смерти мозга у детей и взрослых были опубликованы в Канаде.