Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Общество интенсивной терапии и реанимации (SCCM), а также отделения интенсивной терапии и реанимации и отделение неврологии Американской педиатрической академии в содружестве с Обществом детской неврологии, сформировали мультидисциплинарный комитет под покровительством Американской коллегии интенсивной терапии и реанимации для пересмотра руководства, созданного в 1987 году. Целью данной группы было провести анализ литературных данных и создать улучшенные рекомендации, касающиеся диагностики смерти мозга у новорожденных, младенцев и детей старшего возраста. Также необходимо было создать стандартизованную форму, позволяющую документировать смерть мозга. Однородность подхода в определении смерти мозга должна позволить врачам гарантировать, что все компоненты экспертизы у детей выполнены и соответствующим образом зарегистрированы.

В таблицах 2.1–2.3 представлены обновленные рекомендации данного комитета, классификационная система, клинические и неврологические критерии смерти мозга. В приложениях 2.1–2.7 представлена дополнительная информация, касающаяся диагностики смерти мозга у детей. Приложение 2.1 и приложение 2.2 (фармакологические данные о временном интервале тестирования после прекращения введения какого-либо препарата) дают дополнительную информацию клиницисту для постановки диагноза смерти мозга. В приложении 2.3 суммированы данные, касающиеся апноэ. В приложениях 2.4–2.6 приводятся данные, касающиеся дополнительных методов диагностики, особенно ЭЭГ и радионуклидного исследования показателей мозгового кровотока. В приложении 2.7 сравниваются критерии диагностики, предложенные в 1987 году и в данных рекомендациях. В приложении 8 представлен алгоритм диагностики смерти мозга у детей.

Это обновление подтверждает определение смерти, которое было постулировано в педиатрическом руководстве 1987 года. Это определение было установлено и подтверждено многочисленными организациями, включая Американскую медицинскую ассоциацию, Американскую ассоциацию адвокатов, Национальную конференцию специальных уполномоченных, Президентскую комиссию по исследованию этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях и Американской академии неврологии. В настоящее время оно формулируется следующим образом: «Человек, который имеет: (1) необратимое прекращение сердечно-сосудистых и дыхательных функций, или (2) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга, мертв. Определение смерти должно быть сделано в соответствии с принятыми медицинскими стандартами».

Методы

В состав мультидисциплинарного комитета, были включены врачи-эксперты и медицинские сестры, работающие в педиатрии, детской реаниматологии, неонатологии, детской неврологии и нейрохирургии, ядерной медицине и нейрорадиологии. Комитет был разделен на 3 рабочие группы, каждая из которых отвечала за следующие направления:

• клинические критерии и период наблюдения;

• дополнительные методы;

• регистрация смерти мозга медицинским персоналом, включая юридические и этические вопросы.

Поиск литературы, опубликованной с января 1987 по июнь 2008 гг. в Medline, осуществлялся по следующим ключевым словам: смерть мозга, неврологическая смерть, новорожденный, ребенок, мозговой кровоток, ЭЭГ, апноэ тест, необратимая кома. Дополнительные исследования, даже если они были выполнены до 1987 года, были включены, если они содержали данные, относящиеся к рассматриваемым вопросам. Абстракты и статьи были независимо изучены и суммированы как минимум двумя специалистами в каждой группе. Данные были суммированы в 5 категорий: клиническое обследование, тестирование апноэ, периоды наблюдения, вспомогательные обследования, другое. Решение методологических проблем анализа признаков гарантирует дальнейшее их обсуждение. Результаты анализа публикаций создали основу для представления информации и рекомендаций о диагностике смерти мозга.

Рандомизированных, контролируемых исследований, посвященных различным подходам к диагностике смерти мозга, не существует. Стандартный подход, основанный на связи «сила доказательства – сила рекомендации» в данной ситуации не подходит. Однако есть основание для выработки согласия, основанное на клинических исследованиях у детей. Система уровней оценки, разработки и рекомендаций (GRADE) – недавно разработанный стандартизованный методологический подход, позволяющий комиссии оценить доказательства и мнения, а также дать рекомендации. GRADE использует 5 ступеней оценки баланса между желательным и нежелательным эффектом того или иного вмешательства. Строгие рекомендации даются тогда, когда есть уверенность в том, что желательный эффект вмешательства перевешивает нежелательный. Слабые рекомендации даются тогда, когда желательный эффект, вероятно, превышает нежелательный, но группа экспертов не уверена в этом. Нет специфических рекомендаций в том случае, если вероятность желательного и нежелательного эффекта одинакова или имеются недостаточные доказательства, чтобы сформулировать рекомендацию.

В таблице 2.2 представлено схематическое изображение системы GRADE для данной стратегии. Каждый из членов комитета давал ответ «да» (а), «нет» (в) или «не ясно» (с) на каждую из 6 рекомендаций, опубликованных в конце данной работы. По предварительной договоренности, если рекомендация получала более 80 % «да», то она становилась «строгой рекомендацией», если процент утвердительных ответов составлял 60–80 %, то рекомендации признавалась «слабой», а при показателе менее 60 % рекомендация не давалась. В таблице 2.1 суммированы GRADE-рекомендации.

Комитет верит, что усовершенствование диагностической стратегии, суммированной в таблице 2.1 и стандартизованном бланке (приложение 2.1), помогут клиницистам диагностировать и документировать смерть мозга у детей. В ходе работы комитета было выявлено, что национальных законов, касающихся смерти мозга в США не существует. Законы штата и политические нюансы могут ограничивать определение смерти мозга при определенных обстоятельствах. Врачи должны быть ознакомлены с законами и политикой, проводимой в их учреждении. Также экспертами было показано, что в США не существует единого критерия при использовании термина «травма у педиатрических пациентов». В некоторых штатах в данное понятие включаются дети младше 14 лет, перенесшие травму. В практике интенсивной терапии рекомендуется следовать местным законам, определяющим возраст пациентов. Комитет считает, что эти руководящие признаки станут важным шагом в защите здоровья и безопасности всех младенцев и детей. Данная работа, основанная на доказательствах, доступных к моменту публикации, стандартизирует неврологическое обследование и дополнительные методы диагностики.

От доношенных новорожденных (37 недель гестации) до детей 18 лет

Читать дальше