Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Определение смерти мозга и компоненты клинического обследования (таблицы 2.1 и 2.3)

Смерть мозга – клинический диагноз, основанный на отсутствии неврологической функции при наличии диагностированного заболевания, приведшего к необратимой коме. Кома и апноэ должны сочетаться для постановки диагноза смерть мозга. Полное неврологическое обследование, которое включает в себя все компоненты, описанные в таблице 2.3, обязательно для постановки диагноза смерть мозга. Необходимо четко документировать все компоненты обследования.

Что необходимо сделать, перед тем как начать обследование ребенка (таблица 2.1)

Неврологический осмотр для подтверждения диагноза смерть мозга должен проводиться при наличии соответствующих возрасту ребенка физиологических параметров. Факторы, которые могут повлиять на оценку неврологической функции и на проведение апноэ-теста должны быть корригированы. К ним относятся:

1) Шок или персистирующая гипотензия (снижение систолического или среднего артериального давления по сравнению с возрастными нормами). Систолическое АД или САД должны быть в допустимых пределах (систолическое АД не менее чем 2 стандартных отклонения от возрастной нормы).

2) Гипотермия.

3) Тяжелые метаболические нарушения, способные вызвать кому, потенциально обратимую (электролитные нарушения, нарушения обмена глюкозы).

4) Недавнее назначение нейромышечных блокаторов.

5) Лекарственная интоксикация (не ограниченная только лишь барбитуратами, опиоидами, седативными препаратами, анестетиками, алкоголем). Рекомендуется поставить постоянный артериальный катетер для того, чтобы быть уверенным, что АД остается нормальным в ходе обследования, а также для точного измерения РаCO2 в ходе апноэ-теста.

Гипотермия все чаще и чаще используется как дополнительный метод лечения пациентов с острым поражением мозга. Гипотермия также может применяться после остановки сердца с целью защиты мозга путем снижения скорости метаболических процессов в нем. Доктора, ведущие реанимационных детей, должны знать о возможном влиянии таких терапевтических воздействий как гипотермия на диагностику смерти мозга. Известно, что гипотермия угнетает функцию центральной нервной системы и может привести к ошибкам в постановке диагноза: смерть мозга. Также гипотермия может изменять метаболизм и клиренс лекарственных препаратов, которые способны оказывать влияние на диагностические тесты при постановке диагноза смерти мозга. Для выполнения неврологического обследования необходимо согревание и поддержание температуры тела на протяжении всего периода наблюдения. В рекомендациях 1987 года отмечено, что пациент не должен быть значимо охлажден, однако точного определения температуры больного не приводится. Оптимально иметь центральную температуру тела приближенной к температуре в физиологическом состоянии. Центральная температура > 35 °C (95 °F) должна быть достигнута и поддерживаться во время обследования. Такая же температура предложена в последнем руководстве о смерти мозга у взрослых. Относительно легко достичь и поддерживать температуру на данном уровне у детей.

Серьезные метаболические нарушения могут быть причиной обратимой комы и влиять на постановку диагноза смерть мозга. Такие обратимые нарушения как электролитный дисбаланс, гипо– и гипернатриемия, гипо-и гипергликемия, выраженные нарушения КЩР, тяжелая дисфункция почек и печени или врожденные метаболические нарушения могут приводить к коме у новорожденных и детей более старшего возраста. Такие нарушения должны выявляться и лечиться до начала обследования ребенка, особенно в тех случаях, когда причины нарушений неврологического статуса ребенка остаются окончательно не ясными и не имеют разумного объяснения.

Интоксикация лекарственными препаратами (барбитуратами, опиоидами, седативными, внутривенными и ингаляционными анестетиками, противоэпилептическими препаратами, алкоголем) может вызывать выраженную депрессию центральной нервной системы и приводить к ошибкам в оценке неврологического статуса. Тестирование на наличие данных препаратов в организме необходимо проводить при отсутствии точных данных о времени их последнего введения. По возможности определяют концентрацию препаратов с седативным эффектом (также, если этот эффект является побочным действием) в сыворотке крови. Затем обязательно документируют, что концентрация препарата находится в пределах от низкой до средней терапевтической. Это должно быть проведено до проведения тестов у пациента, определяющих смерть мозга. Введение препаратов длительного действия или продленная инфузия седативных веществ также должна учитываться при проведении неврологического обследования. Введение таких препаратов должно быть прекращено. Адекватный клиренс (на основании возраста ребенка, наличия нарушений функций органов, общее количество введенного препарата, период выведения препарата и его активных метаболитов) должен быть обеспечен перед проведением обследования. В ряде случаев необходимо подождать время, равное периоду полураспада препарата, а затем переопределить уровень вещества в плазме. При использовании нейромышечных блокаторов необходимо прекратить их введение и убедиться в их адекватном клиренсе, задокументировав нейромышечную активность. Другие необычные причины комы, такие как нейротоксины и химические вещества (органофосфаты, карбаматы) должны быть исследованы, если причина комы остается неуточненной. Рекомендуемые интервалы, которые необходимо выждать перед проведением обследования ребенка на смерть мозга, после введения наиболее часто используемых препаратов приведены в приложении 2.2.

Клинические критерии смерти мозга могут отсутствовать при поступлении, и клиническая картина может разворачиваться во время нахождения ребенка в стационаре. Потеря неврологических функций может быть обратимой, если обследование проводится сразу после проведения сердечно-легочной реанимации (остановка сердца) или серьезных повреждений головного мозга. Поэтому для определения смерти мозга необходима последовательная серия неврологических осмотров. К тому же стабилизация жизненных функций может занять несколько часов. В течение этого времени необходимо скорригировать метаболические нарушения и купировать обратимые состояния, которые могут имитировать смерть мозга. Если это необходимо, то лечащий врач может отложить проведение неврологического обследования для решения вопроса о смерти мозга на 24 часа и более при определенных обстоятельствах. В тех случаях, когда данные объективного осмотра спорны (атония или отсутствие движений у больного с высокой травмой спинного мозга или тяжелым нейромышечным заболеванием), если нет возможности провести специфические компоненты обследования (например, апноэ-тест у пациентов с повреждением легких, гемодинамической нестабильностью, высоким повреждением спинного мозга), а также, если мнения врачей не совпадают, необходимо продлить период наблюдения до тех пор, пока диагноз смерть мозга будет бесспорным. В тех случаях, когда некоторые компоненты неврологического обследования не могут быть выполнены или закончены, следует применять дополнительные методы исследования.