Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Диагностическая значимость ЭЭГ при предполагаемой смерти мозгау детей

Данные ЭЭГ, полученные в 12 исследованиях у 485 детей всех возрастных групп с предполагаемой смертью мозга, представлены в приложении 2.4. Полученные данные показывают, что у 76 % детей, которым проводилась ЭЭГ в связи с предполагаемой смертью мозга, зафиксировано отсутствие электрической активности мозга. При проведении повторных ЭЭГ количество таких результатов выросло до 89 %. Среди детей с отсутствием электрической активности мозга при первом ЭЭГ-обследовании, 64 из 66 пациентов (97 %) характеризовались отсутствием ее и при повторном проведении ЭЭГ. Первым исключением был новорожденный, у которого во время первого обследования уровень фенобарбитала составлял 30 мг/мл. Вторым исключением был ребенок 5 лет с травмой головы, получавший фенобарбитал и панкурониум во время первого обследования. У этого пациента был также выявлен мозговой кровоток с помощью радионуклиидного исследования. Ретроспективно, эти два пациента не соответствовали бы современным стандартам постановки диагноза смерти мозга на основании фармакологического влияния на результаты ЭЭГ Среди пациентов с присутствием электрической активности на первой ЭЭГ 55 % характеризовались отсутствием ее на повторной ЭЭГ. У 45 % электрическая активность мозга сохранялась, или им не было проведено повторное обследование. Все пациенты скончались (спонтанно или после прекращения поддержания жизни). Выжил один ребенок из всей группы 485 пациентов, новорожденный с высокой концентрацией фенобарбитала и фотореакцией на первой ЭЭГ. Позже у него наблюдались тяжелые неврологические нарушения.

Диагностическая значимость радионуклидных исследований мозгового кровотока при предполагаемой смерти мозга у детей

Данные исследований мозгового кровотока, полученные в 12 работах у 681 детей всех возрастных групп с предполагаемой смертью мозга, представлены в приложении 5. Использовались разные, но хорошо стандартизированные и общепринятые методы радионуклицной церебральной ангиографии. Отсутствие мозгового кровотока выявлено у 86 % детей с клинической смертью мозга. При проведении повторных исследований частота этого результата существенно не изменилась (89 %). В приложении 2.5 приведены также данные последующего наблюдения за детьми, у которых отсутствовал мозговой кровоток. У 24 из 26 пациентов (92 %) мозговой кровоток отсутствовал и при повторных исследованиях. У двоих новорожденных кровоток появился при повторном обследовании. У первого новорожденного при повторном обследовании отмечен минимальный кровоток, и дыхательная поддержка была прекращена. У другого новорожденного при повторном обследовании появился кровоток, также были отмечены некоторые спонтанные дыхательные движения и активность. Уровень фенобарбитала через два дня после второго обследования с минимальным мозговым кровотоком составил 8 мг/мл.

Среди пациентов с сохранным мозговым кровотоком в первом обследовании у 26 % (9/34) при повторном обследовании мозговой кровоток отсутствовал. У 74 % мозговой кровоток сохранялся, или им не было проведено повторное обследование. Все пациенты за исключением одного скончались (спонтанно или после прекращения поддержания жизни). Выжил с развившимися тяжелыми неврологическими нарушениями один пациент – упомянутый выше новорожденный с отсутствием мозгового кровотока в первом обследовании и появлением его во втором.

Повторные дополнительные методы исследований

Если ЭЭГ показывает электрическую активность или исследование мозгового кровотока доказывает его наличие, пациент не может считаться умершим на момент исследования. Необходимо продолжать наблюдать пациента и назначать ему лечение до тех пор, пока смерть мозга не будет доказана исключительно на основании клинических данных и теста апноэ в течение рекомендованного периода времени. Кроме того, дополнительные исследования могут помочь в диагностике смерти мозга и являются обязательными при окончательном диагнозе, в противном случае, жизнеобеспечивающая терапия может быть отменена независимо от выявленных критериев смерти мозга. Рекомендуемый период ожидания между изотопными исследованиями мозгового кровотока составляет 24 часа, обеспечивающий адекватный клиренс Тс-99 т. В настоящее время не существует

четких рекомендаций по периоду ожидания между ЭЭГ-исследованиями, в связи с чем целесообразным считается период в 24 часа.

Уменьшение периода наблюдения

В том случае, если дополнительное исследование, проведенное во время первого неврологического обследования, подтверждает диагноз смерти мозга, то период наблюдения может быть сокращен. В этом случае повторное неврологическое обследование и апноэ тест (а так же все прочие компоненты, которые возможно выполнить безопасно), могут быть проведены в любое время для детей всех возрастов.

Особенности доношенных новорожденных (полных 37 недель гестации) в возрасте первых 30 дней жизни(таблица 2.1)

Недоношенные и доношенные новорожденные в возрасте менее 7 суток жизни были исключены из «Руководства рабочей группы 1987 года». Возможность диагностировать смерть мозга у новорожденных до сих пор рассматривается с некоторой неопределенностью. Во-первых, данный факт связан с небольшим количеством случаев смерти мозга новорожденных, описанных в литературе, а, кроме того, в связи с биологическими особенностями метаболизма мозга новорожденных, кровотока в нем и реакции на травмы. Новорожденные имеют открытые швы и родничок, что позволяет им легче переносить повышение внутричерепного давления после острого повреждения мозга, в сравнении со старшими больными детьми. Каскад реакций, связанный с повышением внутричерепного давления и снижением мозговой перфузии, приводящий к образованию грыжи, менее вероятно происходит у новорожденных.

Клиническое обследование

В литературе доступно ограниченное количество данных по клиническому исследованию доношенных и недоношенных новорожденных при смерти мозга. Было установлено, что обследование недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 недель для выявления критериев смерти мозга может быть затруднено, так как некоторые рефлексы ствола мозга могут быть недоразвиты, а так же очень трудно оценить степень сознания у новорожденных в критическом состоянии, седатированных и интубированных новорожденных. В связи с ограниченным количеством данных литературы, рекомендации для недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 недель, не были включены в данное руководство. Как упомянуто в разделе о периоде наблюдений, по доступным в литературе данным можно судить, что восстановление неврологических функций маловероятно при диагностированной смерти мозга у доношенных новорожденных. После проведенного литературного поиска, Рабочая группа предположила, что смерть мозга может быть диагностирована у доношенных новорожденных и более старших детей при условии, что врач принимает во внимание особенности клинического обследования и дополнительных методов исследования в этой возрастной группе. Очень важно внимательно и неоднократно исследовать доношенных новорожденных, особое внимание обращая на рефлексы ствола мозга и тестирование апноэ. Как и у старших детей, оценка неврологического статуса у доношенного новорожденного сразу после острого неврологического повреждения или сердечно-легочной остановки может быть недостоверной. Период в 24 часа и более рекомендован для оценки смерти мозга у доношенных новорожденных.