Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Тестирование апноэ

Неонатальные исследования с установлением порога РаCO2 для апноэ крайне ограничены. Однако данные о 35 новорожденных, у которых была зафиксирована смерть мозга, показали средний уровень РаCO2 65 мм рт. ст., что позволило судить о величине в 60 мм рт. ст., как о правомерной для новорожденных. Выявление апноэ у доношенных новорожденных может быть затруднено следующим: лечение 100 % кислородом может подавлять потенциальное восстановление дыхательных движений, длительная брадикардия может предшествовать гиперкапнии, ограничивая применение данного теста у новорожденных. Тщательное неврологическое обследование должно быть проведено вместе с тестом апноэ для диагностики смерти мозга у любого пациента. Если апноэ-тест не может быть проведен полноценно, как описано выше, обследование и тест могут быть выполнены позже или дополнительные обследования могут быть проведены для диагностики смерти мозга. Дополнительные методы менее чувствительны у новорожденных, в сравнении со старшими детьми. В литературе не описано случаев восстановления дыхания после выявления признаков смерти мозга у новорожденного.

Период наблюдения у доношенных новорожденных

Для оценки смерти мозга новорожденного существует определенный период наблюдения. Обзор историй болезни 87 новорожденных выявил, что продолжительность комы от момента инсульта до наступления смерти мозга составила 37 часов и продолжительность периода времени с момента первоначального неврологического обследования и подтверждения смерти мозга составила 75 часов. В среднем общая продолжительность процесса смерти мозга составила 95 часов или почти 4 дня. У 53 новорожденных в возрасте менее 7 дней, ставших донорами для трансплантации органов, длительность периода наступления смерти мозга составила 2,8 дней, для новорожденных в возрасте от 1 до 3 недель жизни, длительность процесса умирания составила 5,2 дня. Ни один из этих пациентов не восстановил ни одну из неврологических функций. Эти данные позволяют предположить, что при однократно диагностированной смерти мозга у новорожденных, выздоровление маловероятно. Основываясь на данных доступной литературы, Комитет рекомендовал установить период между обследованиями в 24 часа для доношенных новорожденных в возрасте до 30 дней жизни.

Дополнительные методы исследований

Дополнительные методы исследований, доступные для применения у новорожденных в возрасте менее 30 суток жизни ограничены. Как представлено в приложении 2.6, дополнительные методы исследований в этой возрастной группе менее чувствительны для выявления наличия/отсутствия электрической активности мозга или мозгового кровотока, чем у старших детей. В двух исследованиях, выявление отсутствия мозгового кровотока (63 %) было более чувствительно, чем демонстрация электрического молчания мозга (40 %) при подтверждении смерти мозга, однако даже в исследовании с мозговым кровотоком, чувствительность была относительно низка.

Низкий вольтаж ЭЭГ активности у новорожденных позволяет считать, что электрическое молчание мозга может быть обратимым в этой возрастной группе. В ретроспективном исследовании 40 новорожденных с электрическим молчанием мозга, у 9 из 10 младенцев, с отсутствием электрической активности на первоначальной ЭЭГ, демонстрировали электрическое молчание мозга при нескольких повторных исследованиях. В крови остальных пациентов уровень фенобарбитала составлял 30 мкг/мл в момент проведения ЭЭГ, вероятно, приводя к изначальному электрическому молчанию мозга. Несколько других детей также имели электрическое молчание мозга на ЭЭГ, но тщательное клиническое обследование выявило, что смерти мозга нет. Основываясь на полученных данных, предположили, что если первоначальная ЭЭГ демонстрирует электрическое молчание мозга (при отсутствии факторов, которые можно изменить) у новорожденного, имеющего все клинические признаки смерти мозга, это служит достоверным предиктором смерти мозга и повторение ЭЭГ в данном случае не показано.

Мозговой кровоток у жизнеспособных новорожденных может быть экстремально низким из-за сниженной метаболической активности мозга. Однако проведенные ранее исследования с использованием стабильной ксеноновой компьютерной томографии показали, что уровень мозгового кровотока у умерших впоследствии детей гораздо ниже, чем у жизнеспособных новорожденных.

По данным литературы можно сделать вывод, что доступные у новорожденных дополнительные методы исследований менее чувствительны, чем у старших детей. В связи с этим возникает дилемма в этой возрастной группе, когда клиницисты имеют высокую степень неуверенности при проведении неврологического обследования. Существует огромная потребность в достоверном дополнительном методе исследований в этой возрастной группе. В связи с этими ограничениями в дополнительных методах исследований сделан вывод о необходимости более длительного периода наблюдения и повторных неврологических обследований перед окончательной диагностикой смерти мозга у новорожденных, а не полагаться исключительно на результаты дополнительных методов исследований.

Заключение о смерти мозга (для всех возрастных групп)

(ТАБЛИЦА 2.1 И ПРИЛОЖЕНИЕ 2.8 АЛГОРИТМ)

Смерть мозга устанавливается после повторного неврологического обследования и теста апноэ, подтверждающих неизменимые и необратимые повреждения. Алгоритм (приложение 2.8) демонстрирует рекомендации по процессу диагностики смерти мозга у детей. При использовании дополнительных методов исследований, данные обо всех завершенных компонентах повторного клинического обследования, включая повторный тест апноэ, должны оставаться неименными при смерти мозга. Все аспекты клинического обследования, включая тест апноэ, или результаты дополнительных методов исследований должны быть правильно документированы. Перечень необходимых исследований и тестов представлен в приложении 2.1. Данное приложение также содержит стандартизированные документы, подтверждающие смерть мозга.

Дополнительные указания (для всех возрастных групп)

В современных педиатрических и неонатальных отделениях реанимации различные специалисты по реанимационной помощи и эксперты по неврологическим нарушениям рутинно приглашаются для установления смерти мозга. В связи с выраженными особенностями диагностики смерти мозга, данное исследование должен проводить опытный специалист по новорожденным и детям. Эти специалисты должны иметь достаточно опыта для клинического обследования и интерпретации результатов дополнительных методов исследований. Квалифицированные специалисты для диагностики смерти мозга: детский врач интенсивной помощи, неонатолог, детский невролог, нейрохирург, детский хирург со специализацией травматолога, детский реаниматолог. Специалисты, работающие со взрослыми больными, должны иметь специализацию по неврологии и интенсивной терапии для диагностики смерти мозга у детей с рождения до 18 лет. Интерны и ординаторы должны быть заинтересованы в том, чтобы научиться правильно диагностировать смерть мозга, участвуя в клинических обследованиях и дополнительных исследованиях, проводимых опытными докторами. Рекомендовано, чтобы оба неврологических обследования проводил один опытный врач, являющийся компетентным в диагностике смерти мозга.