Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Мороз Сергей Владимирович,врач – детский анестезиолог отделения интенсивной терапии новорожденных коммунального учреждения «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 3 им. проф. М. Ф. Руднева».

Капустина Оксана Григорьевна,врач – детский анестезиолог отделения анестезиологии и интенсивной терапии для новорожденных с блоком

Эти рекомендации могут быть использованы только у новорожденных гестационного возраста 35 недель и более. Проведение гипотермии не рекомендовано для недоношенных детей менее 35 недель гестации.

Рекомендации состоят из:

Введение.

Часть 1. Руководство для роддомов, направляющих ребенка на третий уровень специализированной помощи.

Часть 2. Руководство для транспортной бригады.

Часть 3. Руководство для лечения в учреждении третьего уровня.

Часть 4. Шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г. и шкала Н.В. Sarnat, M.S. Sarnat (1976) в модификации A. Hill, I.I. Volpe(1994).

Часть 5. Информированное согласие родителей.

Введение

Асфиксия новорожденных в структуре причин заболеваемости и смертности новорожденных детей занимает одно из ведущих мест. Гипоксически-ишемические повреждения ЦНС обусловливают 20–25 % случаев смерти новорожденных, 30–60 % случаев детской инвалидности.

В каждом неонатологическом учреждении региона должны быть созданы условия и действующие механизмы, обеспечивающие предоставление пациенту базовой помощи согласно действующим клиническим протоколам. Но выполнение полного объема современных стандартов ведения новорожденных детей в постасфиктическом периоде возможно в случае привлечения лечебно-диагностических возможностей отделений третьего уровня оказания медицинской помощи новорожденным. Оптимизация транспортировки новорожденных позволяет существенно повлиять на качество оказания перинатальной помощи и снизить показатели неонатальной смертности.

Организация ведения новорожденных детей в постасфиктическом периоде должна базироваться на общих принципах оказания помощи новорожденным и одновременно учитывать специфику и условия отдельно взятого региона.

Условно можно выделить две модели транспортировки новорожденных детей в постасфиктическом периоде в отделения третьего уровня: модель транспортировки «по клиническим показаниям» (неонатальная энцефалопатия II–III ст., полиорганная недостаточность) и модель транспортировки в фазе «терапевтического окна», до развития фазы реперфузии (в том числе модель, которая рассматривает транспортировку ребенка как часть терапевтической гипотермии с активным или пассивным охлаждением). Международные рандомизированные контролируемые исследования (NICHD,

TOBY, Cool Cap и др.) свидетельствуют о том, что использование стратегии терапевтической гипотермии у доношенных новорожденных с тяжелой асфиксией безопасно и уменьшает риск смерти или инвалидности.

Таким образом, охлаждение – это первый метод лечения, эффективность которого была доказана в ряде рандомизированных мультицентровых клинических исследований для доношенных и почти доношенных новорожденных детей с ГИЭ.

Часть 1. Руководство для роддомов

Это руководство предназначено только для новорожденных гестационного возраста 35 недель и более.

Непосредственно после рождения в роддоме ребенка (с гестационным возрастом 35 недель и более) с признаками перенесенной тяжелой интранатальной асфиксии необходимо связаться с врачом ОРИТН для того, чтобы согласовать действия по использованию данных рекомендаций (результат проведенного дистанционного консультирования должен быть зафиксирован в карте развития (истории болезни) новорожденного).

Все дети, которые нуждаются в пассивной терапевтической гипотермии, после согласования перевода с врачом ОРИТН, могут быть транспортированы в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Дальнейшие действия по пассивной терапевтической гипотермии на этапе роддома могут быть выполнены только в случае возможности перевода ребенка в региональное отделение интенсивной терапии новорожденных (перинатальный центр) в первые 6 часов жизни.

В остальном, кроме охлаждения, лечение таких детей не отличается от интенсивной терапии новорожденных детей, перенесших тяжелую сочетанную или интранатальную асфиксию.

Следующие рекомендации предназначены для того, чтобы в случае рождения ребенка, перенесшего тяжелую интранатальную асфиксию начать в роддоме проведение лечебной гипотермии с последующей транспортировкой ребенка в ОРИТН третьего уровня для продолжения лечения.

Важно: для использования пассивной терапевтической гипотермии ребенок должен иметь соответствие по следующим четырем критериям.

Критерии включения

Новорожденные, подлежащие проведению системной пассивной гипотермии для защиты головного мозга в постасфиктическом периоде:

1. Гестационный возраст 35 недель и более.

2. Менее 6 часов после рождения.

3. Проявления перенесенной интранатальной асфиксии, подтвержденные

наличием, по крайней мере, двух из следующих четырех критериев:

а) оценка по шкале Апгар менее 6 на 10-й минуте или потребность в ИВЛ, сохраняющаяся (возможно, в сочетании с наружным массажем сердца) на 10-й минуте жизни;

б) любые острые проблемы, возникшие в перинатальном периоде, которые могут привести к развитию асфиксии (т. е. отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода и т. д.);

в) pH крови пуповины <7,0 или дефицит оснований [-12] ммоль/л или более;

г) если pH пуповинной крови не определялся, pH артериальной крови <7,0 или ВЕ< [-12] ммоль/л, лактат >2,5 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).

4. Оценка <9 баллов по шкале комы Глазго, модифицированной для новорожденных (шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)

5. Проявления среднетяжелой или тяжелой неонатальной энцефалопатии (оценка по Sarnat II, III степени).

Пассивная терапевтическая гипотермия не может быть начата при наличии критериев исключения.

Критерии исключения:

• Ребенок менее 35 недель гестации;

• Множественные пороки развития, несовместимые с жизнью и не подлежащие хирургической коррекции.

Вопрос применения у новорожденного пассивной терапевтической системной гипотермии решается совместно с родителями ребенка при условии их полного информирования. При настоянии родителей на переводе ребенка в учреждение более высокого уровня оказания помощи, вопрос решается консилиумом с учетом интересов ребенка. Транспортировка ребенка в агонирующем состоянии не является целесообразной.