Илья Гельберг - Фтизиатрия

Поражение туберкулезом мочеиспускательного канала (уретры) обычно является осложнением туберкулеза мужских половых органов. Сопровождается стриктурами уретры и расстройством мечеиспускания.

Туберкулез мужских половых органов нередко сопутствует туберкулезу мочевой системы, но возможны и изолированные от нее поражения при распространении инфекции, главным образом, гематогенным путем. Наиболее часто поражается придаток яичка (туберкулезный эпидидимит) и яичко (туберкулезный орхит). При переходе процесса с придатка на яичко возникает туберкулезный орхоэпидидимит.

При дальнейшем распространении в туберкулезный процесс вовлекаются семявыносящий проток, семенные пузырьки и предстательная железа. Морфологически характерна склонность к казеозному перерождению и образованию полостей распада в яичке. При преимущественно продуктивных формах эпидидимита отмечается разрастание соединительной ткани. На головке полового члена могут появляться язвы. Клинически различают острую и хроническую формы. Первая характеризуется острым началом, повышением температуры, болями. Отмечаются отечность и гиперемия кожи мошонки, увеличение придатка яичка, болезненность при пальпации. Острые явления стихают, остается плотный бугристый узел. При туберкулезном орхите развивается водянка яичка, придаток спаивается с мошонкой и яичком, могут возникать свищи. Для туберкулеза характерно четкообразное утолщение семявыносящего протока. Двусторонний процесс может привести к бесплодию ввиду стриктур семявыносящих протоков.

Туберкулез женских половых органов занимает около 25% в структуре мочеполового туберкулеза и, к сожалению, до настоящего времени не всегда выявляется, протекая под маской других воспалительных заболеваний женской половой сферы, чаще всего хронического аднексита. В патогенезе важно распространение инфекции гематогенным, реже лимфогенным путем при реактивации затихших очагов первичного или вторичного периода инфекции, а также латентных очагов диссеминации, находящихся в гениталиях. Чаще всего туберкулезом поражаются маточные трубы, затем яичник, матка (тело и шейка), изредка наружные половые органы. В зависимости от преобладания патологоанатомических изменений различают продуктивную, инфильтративную, казеозную, рубцово-спаечную формы (фазы), которые могут комбинироваться и сменять друг друга у одной и той же пациентки. Иногда возникают конгломеративные изменения в трубах и яичнике.

Туберкулезный сальпингит приводит к заращению труб и бесплодию – характерному признаку генитального туберкулеза. Чаще встречается у женщин 20–40 лет, т. е. репродуктивного возраста. Клинически процесс в гениталиях протекает торпидно с постепенным началом, длительным течением, обострениями и ремиссиями. Больные жалуются на слабость, утомляемость, боли в области поясницы и в низу живота, потливость, субфебрильную температуру, в половине случаев – нарушение менструального цикла. При пальпации и вагинальном исследовании обнаруживается увеличение и болезненность придатков, при прогрессировании процесса возможно образование конгломерата придатков и тела матки.

Диагностика представляет значительные трудности ввиду малосимптомности, торпидности течения, сходства с неспецифическими аднекситами. Поэтому необходимо тщательное обследование. Изучается гинекологический и фтизиатрический анамнез (контакт, туберкулез в прошлом и т. п.). Обращается особое внимание на первичное бесплодие. При рентгенологическом исследовании труб (гистеросальпингография) определяется ригидность труб, которые могут приобретать вид бус или четок с расширением дистальных отделов в связи со стриктурами, определяется проходимость труб. Используются УЗИ и компьютерная томография. Применяется диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим и бакте-риологическим исследованием материала. Однако информативность этого метода невысокая, так как туберкулезные эндометриты встречаются реже. Еще менее информативно бактериологическое исследование на МБТ менструальной крови. Производится подкожная туберкулиновая проба с определением общей и очаговой реакции, положительный результат которой подтверждает диагноз. В неясных случаях показана диагностическая лапароскопия с биопсией, а также проведение противотуберкулезного лечения с диагностической и терапевтической целью.

Лечение проводится по общим принципам. В дополнение к антибактериальным препаратам рекомендуют физиотерапию (электрофорез, ультразвук и др.).

Туберкулез кишечника считается тяжелой формой заболевания. Еще Гиппократ отмечал: «…туберкулезные больные умирают, если присоединяется диарея». Туберкулез кишечника может быть проявлением как первичного, так и вторичного туберкулеза. В первом случае (весьма редко) МБТ проникают в слизистую оболочку кишечника из пораженных туберкулезом мезентериальных лимфоузлов лимфогенно. При вторичном туберкулезе возможно заглатывание инфицированной мокроты у больных с распространенными деструктивными его формами, лимфогематогенная диссеминация. Развитию туберкулеза кишечника способствуют его неспецифические заболевания, а также снижение общей и местной резистентности.

Наиболее часто при туберкулезе кишечника поражается илеоцекальная зона, т. е. конечный отдел тонкого кишечника и начальный отдел толстого. Морфологически на слизистой кишечника возникают участки инфильтрации с наличием бугорковых высыпаний и казеоза, затем развиваются язвы: поперек слизистой оболочки анулярные, обычно округлые, по ее длине лонгитудинальные, неправильной формы, чаше в слепой кишке – иррегулярные. Язвы могут проникать в мышечный слой, серозную оболочку и даже вызывать прободение стенки кишечника с развитием ограниченного или разлитого перитонита.

Клинически на фоне общих проявлений интоксикации отмечаются боли, преимущественно в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными, иногда схваткообразными с иррадиацией в подвздошную область. Стул неустойчивый, запоры чередуются с поносами, характерно вздутие живота. При пальпации болезненность в илеоцекальной зоне. Прощупывается терминальная часть подвдошной кишки в виде шнура или жгута и раздутая или уплотненная болезненная слепая кишка. Рентгенологически определяется локальный спазм, спастический дефект наполнения (симптом Штирлица), задержка бариевой взвеси в слепой либо подвздошной кишках. Используется колоноскопия с биопсией. В кале при язвенной форме обнаруживается кровь, возможно выявление МБТ. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, опухолями кишечника, дизентерией, энтероколитами и др.