Илья Гельберг - Фтизиатрия

Туберкулез периферических лимфатических узлов относится к первичному туберкулезу, поэтому обнаруживается у детей и подростков, реже – у взрослых и пожилых пациентов. Могут быть и вторичные периферические лимфадениты в результате эндогенной реактивации очагов различной локализации и распространения процесса лимфогенным путем. Чаще поражаются шейные лимфатические узлы (до 80%), реже – подмышечные (15–20%) и паховые (до 5%). В этиологии данной формы туберкулеза в регионах, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота, значительное место занимает M bovis (бычий вид). Согласно клинико-морфологической классификации, различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы, которые могут быть и стадиями патологического процесса. Начало заболевания постепенное. Изредка острое. Повышается температура до субфебрильных цифр, отмечаются умеренные или незначительные проявления интоксикации. Увеличиваются лимфатические узлы одной или нескольких групп, в начале болезни до 0,5 см. Они неплотные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. При прогрессировании процесса лимфоузлы увеличиваются в размерах, появляется болезненность. Лимфоузлы становятся неподвижными, спаиваются между собой и окружающими тканями. Кожа над ними краснеет, появляется флюктуация конгломерата спаянных лимфоузлов, содержимое нагнаивается и прорывается наружу, возникают свищи, которые при медленно происходящем заживлении образуют неправильной формы склерозированные рубцы. В народе их называли «золотухой». В настоящее время они встречаются очень редко. В содержимом свищей обнаруживают МБТ, а также вторичную микрофлору. В диагностике имеют значение анамнез, наружный осмотр и пальпация, постановка реакции Манту, которая может быть гиперергической, а также пробы Коха. Ведущую роль играет пункция или биопсия лимфоузла с патоморфологическим и бактериологическим (бактериоскопическим) исследованием. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическими лимфаденитами, доброкачественным вирусным лимфаденитом (болезнь «кошачьей царапины»), саркоидозом, лимфогранулематозом, другими лимфомами. При лечении наряду с комбинированной химиотерапией применяют хирургическое удаление лимфоузлов.

Поражение мочевых и половых органов – одна из наиболее частых локализаций внелегочного туберкулеза. Сюда относятся: туберкулез почек, мочевыводящих путей (мочеточника, мочевого пузыря, уретры), мужских и женских половых органов.

Из всех мочевых органов чаще всего туберкулезом поражаются почки. К сожалению, до сих пор нередко отмечается поздняя диагностика данной клинической формы. Микобактерии туберкулеза попадают в почки обычно гематогенным путем при реактивации существующего в организме латентного очага инфекции, но чаще при диссеминированном туберкулезе легких, для которого поражение почек является достаточно характерным.

Процесс может быть как односторонним, так и двусторонним. Гематогенные очаги с наличием специфических гранулем сливаются в ограниченные инфильтраты, располагающиеся преимущественно в корковом слое почек. Процесс может распространяться на мозговое вещество и почечные сосочки – туберкулезный папиллит. При прорыве казеозных масс в почечную лоханку, изъязвлении сосочков в почках образуются каверны, процесс прогрессирует контактным путем, захватывая все новые участки почки с образованием свежих каверн и обильным выделением МБТ с мочой. Такой больной является бактериовыделителем. Одновременно в почке развиваются фиброзно-склеротические изменения. Процесс может распространяться на мочеточники, мочевой пузырь, уретру.

Клинически отмечаются симптомы туберкулезной интоксикации: общая слабость, недомогание, потливость, субфебрильная или малая фебрильная температура, похудание, а также боли в поясничной области, а в случае распространения процесса на мочевыводящие пути дизурические явления. Объективное обследование позволяет выявить положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации почки. На начальном этапе заболевания изменений при анализе мочи, а также лучевых методах исследования может и не быть. Диагностика на этом этапе затруднительна. Необходимо исследование мочи на БК с обязательным неоднократным ее посевом.

В дальнейшем боль в пояснице усиливаются, возможны приступы почечной колики, иногда макрогематурия. При исследовании мочи выявляется лейкоцитурия (до 98%), небольшая или умеренная гематурия, количество белка увеличено незначительно (до 1 г/л). Реакция мочи кислая у всех больных. В этой стадии МБТ обнаруживаются чаще. В настоящее время важным методом является ультразвуковое исследование, которое позволяет обнаружить изменения в почке, в том числе наличие каверн. Сохраняют свое значение и рентгенологические методы: внутривенная, в меньшей степени – ретроградная урография, а также компьютерная томография. При дифференциальной диагностике с пиелонефритом, особенно плохо поддающимся обычному лечению, когда имеются сходные клинические проявления и изменения в моче, а каверны в почках еще отсутствуют, целесообразна подкожная туберкулиновая проба Коха в модификации А. Е. Рабухина. Вводится туберкулин в дозе 20 или 50 ТЕ (в зависимости от интенсивности пробы Манту), изучаются общая и очаговая реакции, а также показатели общего анализа крови, белковых фракций, сиаловой реакции, С-реактивного белка и т. д. При туберкулезе почек увеличивается количество лейкоцитов в моче, в том числе при подсчете по Нечипоренко, при пиелонефрите без изменений.

Противотуберкулезная терапия оказывается в этих случаях эффективной. При прогрессировании процесса могут развиваться гидроипионефроз, вторично сморщенная почка, почечная недостаточность.

Если у больных с незапущенными формами туберкулеза почек хороший эффект дает обычная противотуберкулезная терапия, то при кавернозных процессах приходится прибегать к хирургическому вмешательству в виде частичной резекции почки или нефрэктомии.

Туберкулез мочевыводящих путей встречается реже, чем туберкулез почек, как правило, в сочетании с ним. При туберкулезном поражении мочеточника на его слизистой оболочке возникают специфические язвы, которые имеют склонность к быстрому рубцеванию и образованию сужений его просвета (стриктур), что приводит к нарушению оттока мочи, развитию гидронефроза.

Туберкулезный процесс в мочевом пузыре сопровождается появлением на слизистой участков гиперемии, бугорковых высыпаний, образованием язв. Клинически отмечаются дизурические расстройства частое и болезненное мочеиспускание. В моче гематурия, можно обнаружить МБТ. Однако нередко эти больные, особенно женщины, безуспешно лечатся по поводу неспецифических циститов. Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины, данных цистоскопии, уретероскопии, биопсии, выявления МБТ в моче, результатов противотуберкулезного лечения.