Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Садитесь, пожалуйста. Как Вы себя чувствуете? — Нормально. — Что-нибудь болит? — Нет. Куда-нибудь пойду и забываю, куда пошел. — Память стала плохая? — Да. — Помните, какой сейчас год? — Сейчас лето. — А какой год? Две тысячи…? — Надо думать. — А в каком году Вы родились? — В сорок пятом. — Сколько же Вам сейчас лет? — Почти девяносто. — Что же Вы, такой старик? — Надо подумать. — Если я скажу, что Вам 50 лет или 60, подходит? — Да. — А может быть, семьдесят? — Нет, шестьдесят. — Вы знаете, в каком мы сейчас городе? — Не знаю. — В Ленинграде? — Нет, под Ленинградом. — Может быть, в Москве? — Да. — А в каком учреждении мы сейчас находимся? — В училище. Здесь студенты. — А как Вы определили, что это студенты? — Не знаю. — Может быть, это завод? — Не знаю. — Может, это больница? — Да. — В какой больнице Вы сейчас находитесь? — Не знаю. — Кто с Вами с утра до вечера находится, здоровые люди или больные? Что у них болит? — Голова. — А у Вас как с головой? — Тоже так. — А давно это у Вас с головой случилось? — Лет пять. — После чего это произошло? — Я шел и ударился сильно. После этого мне стало все хуже и хуже. — С памятью стало хуже? — Да. — Вы радио слушаете? — Слушаю. — Телевизор смотрите? — Не все. — Вы понимаете то, что по телевизору показывают или нет? — Слабовато. — Как этот предмет называется? (показывает на очечник) — Сигарета. — Нет, это не сигарета, а что это? — Коробка. — Да, для очков. — А это как называется? (показывает на карандаш) — Спички. — Нет. Что этим делают? — Карандаш. — А это что такое? (показывает на пластиковый стаканчик) Что этим делают? — Пить. — Что сюда наливают? — Не знаю. — Воду сюда наливают. Так как это называется? — Не знаю даже. — А Вы можете сами одеться? — Могу. — Ну, расстегните пуговицу (больной расстегивает). — А застегнуть пуговицу можете? — Могу, но только медленно. — Давайте (больной не может застегнуть пуговицу). Скажите, Вы когда-нибудь болели сифилисом? — Было. — А Вы лечились? — Да. — Долго лечились? — Прилично. — Какие лекарства Вам давали? — Пенициллин, еще какие-то лекарства. — Это давно было? — Три года. — В чем выражался сифилис? Были какие-то сыпи? — Ничего даже не заметно было. — А как обнаружилось, что у Вас сифилис? — Видно было. — Что же с речью произошло, говорить стали хуже? — Сейчас лучше стало. — Вы можете правой рукой дотронуться до правого уха? — Могу (делает). — Бывает так, что голова сильно болит? — Нет. — Бывает, что Вы иногда падаете, теряете сознание? — Нет. — Какие же у Вас просьбы, какие желания? — Сейчас никаких. — Вы сегодня ели? — Да. — Что ели? — Много чего кушал. — Вкусно? — Да. — Фрукты были? — Да. — Какие фрукты Вам давали? — Котлеты. — Есть у Вас какие-нибудь планы? — В Литву вернуться. — В какой город? — Каунас. — А кто у Вас в Каунасе, с кем будете жить? — Там сестры есть. Но они не хотят меня туда взять, они сами заняли эту квартиру. — А в Москве у Вас есть какая-нибудь жилплощадь? — Есть, но не полностью. — В коммунальной квартире? — Да. Там сестра моя. — Как сестру зовут? — Берути. — А еще у Вас есть сестры? — Есть еще одна сестра. — Как ее зовут? — Я не знаю. — Но она же родная сестра? — Она злая, и я с ней не связываюсь. — Какие вопросы у врачей?

• Вы по-литовски хорошо говорите? — Да.

Ведущий. — Спасибо. Приятно было с Вами поговорить. До свидания. — До свидания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик.Состояние определяется дезориентировкой во времени и месте. Выражены грубые нарушения памяти и интеллекта. Имеет место апраксия, афазия, агнозия. Присутствуют явления орального автоматизма. Положительная реакция RW (++++), наличие бледных спирохет в цереброспинальной жидкости, повышение белка, цитоз.

Таким образом, можно думать о болезни Альцгеймера с ранним началом у больного с нейросифилисом. Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими болезнями: болезнью Альцгеймера, дементной формой прогрессивного паралича, болезнью Крейтцфельдта — Якоба и болезнью Пика.

Э. В. Гаскина.В анамнезе почти нет никаких объективных сведений. Но все-таки удалось выяснить, что после травмы появилось прогрессирующее снижение памяти. Причем больной первое время относился к этому с критикой, его это беспокоило. Больной стал социально дезадаптироваться, потерял работу. Последнее время он практически беспомощен, но поступил в санаторное отделение. То есть он еще не производил впечатления глубоко дементного. И вот там возникло резкое ухудшение. Насколько я помню, больной получал ноотропы. Сейчас все больше авторов склоняются к тому, что это очень часто является провоцирующим моментом. После этого с ухудшением состояния и уже на массивной антибиотикотерапии больного переводят в геронтологическое отделение. Там он получает большие дозы антибиотиков и у него ухудшается как соматическое, так и психическое состояние. После этого было очень тяжелое состояние и решался вопрос, выживет ли он вообще? Сейчас обращает на себя внимание выраженное снижение памяти, причем преимущественно на текущие события. Он переходит на родной язык, на котором говорил в детстве. На время он практически перестает говорить по-русски. На общеукрепляющей терапии он постепенно становится лучше. Улучшается его разговорная речь на русском языке. Жалко, что ему не дали договорить по поводу его возраста. Когда его спрашивали, какого он года рождения и пытались ему подсказать: 198….? то не дали договорить, сколько ему лет. Он пытался назвать ту же самую дату. То же самое я видела в отделении. Когда я его смотрела, он был не в состоянии пересчитать общее количество пальцев на руках. Он начал с мизинца и застрял на большом пальце, который был уже и 5-м, и 6-м по счету. Потом какая-то критика появилась, и он вспомнил, что их десять. Я попросила его дотронуться одной рукой до противоположного уха и не получила типичного ответа, какой обычно бывает при болезни Альцгеймера. Больные с болезнью Альцгеймера обычно очень вычурны, как шизофреники, могут через голову дотронуться до уха. У больного, кроме того, нарушена речь, нарушено письмо. Нарушалась правильность построения слова, функций предмета и его название. Я думаю, что здесь основным процессом является атрофический, но своеобразный, напоминающий лобное поражение. Типичный больной с болезнью Альцгеймера более суетлив, к вечеру оживляется, начинает собираться в свое прошлое и т. д. У нашего больного этого не прослеживается. Но в отличие от болезни Пика, о которой можно было бы подумать, судя по этой симптоматике, он не находит свою постель, свою палату. У него нет стереотипии, характерной для болезни Пика. Я больных нейросифилисом в своей практике не видела, но, возможно, это тоже внесло своеобразие в клиническую картину. Я все же думаю, что нужно говорить о болезни Альцгеймера у больного со смешанной «органикой».