Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Соматический статус.Кожные покровы чистые. АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус.Зрачки узкие, равны между собой. Реакция на свет живая. Конвергенция недостаточная. Движение глазных яблок в сторону и вверх ограничено. Сухожильные рефлексы рук — равномерные, коленные — с акцентом справа. Менингеальных знаков нет.

Психическое состояние.Сознание ясное. Контакту малодоступен. Застывает в однообразной позе. Мимика галлюцинаторная, к чему-то прислушивается. Инструкции выполняет после многократных повторений. Неадекватно улыбается, иногда свистит. Галлюцинаторная симптоматика исчезла примерно на 3-й день. Больной некоторое время оставался заторможенным. На первый план выступили мнестические расстройства: не помнит число, месяц, год, имени врача, хотя узнавал его. Не может сказать, когда он поступил в больницу, кто из родственников его навещал, не может назвать имя друга, который к нему неоднократно приезжал. Не может сказать, осматривался ли он врачом. На все вопросы говорит: «Я не помню». Во время беседы неадекватно улыбается, благодушен.

17 марта 2004 г. больному была проведена компьютерная томография головного мозга. Выявлены открытая смешанная гидроцефалия, атрофия головного мозга.

Учитывая, что при предыдущем поступлении у больного был выявлен сифилис, а также обнаружено изменение головного мозга на КТ и электроэнцефалограмме, была проведена спинномозговая пункция. В ликворе по реакции Ланге — четыре креста. Больной проконсультирован научным сотрудником отделения сифилидологии Центрального НИИ кожно-венерологической патологии Алексеем Васильевичем Аншуковым. Диагноз: «Поздний менинговаскулярный нейросифилис». Назначена антибактериальная терапия. В настоящее время больной получает антибиотик мегион по 2 мл в/м 1 раз в сутки. Курс лечения — 20 дней. Терапия начата с 1 апреля 2004 г. Больной дважды осматривался психологом. На сегодняшний день состояние больного улучшилось. Охотно беседует, сообщает анамнестические данные, но остается благодушным, безразлично относится к своему заболеванию, хотя знает, что у него обнаружен сифилис мозга. Планов на будущее не строит.

Вопросы врачу-докладчику. — Он знает, какую терапию ему проводили? — Знает, конечно. Он в первые дни получал галоперидол внутримышечно в течении 3–4 дней. — Дегидратацию делали? — Ему дважды делали пункцию, и его состояние улучшилось. — Когда он заразился сифилисом? — Дату заражения выяснить не удается. Он так говорит: «Я не знаю. Когда-то встречался с проститутками». Сыпи он у себя не замечал.

Психолог Н. И. Гостева.Первое обследование проводилось 11.09.2003 г. Больной ориентирован в месте и собственной личности, во времени — не точно, ошибается на день при указании даты. Причину госпитализации назвать не может. Темп деятельности замедленный, работоспособность низкая. Внимание крайне неустойчиво, страдает способность к концентрации и распределению. Отсчет от 100 по 7 выполнить не мог. Память грубо снижена. Кривая запоминаемости: 2, 4, 3, 4 слова из 10. Отсроченное воспроизведение — только 3 слова. Введение опосредования ухудшает эффективность мнестической деятельности. Из 15 предъявленных стимулов больной правильно вспоминает только 4. Ассоциативный процесс протекает в замедленном темпе. Образы не всегда адекватны по смыслу, по содержанию эмоционально выхолощены. Мышление больного характеризуется разноплановостью, элементами вычурности, наличием субъективной установки, заметно снижены произвольность и критичность мыслительной деятельности. Эмоциональная сфера характеризуется выраженной неустойчивостью, тревогой, нетерпеливостью, беспокойством. Тест Люшера указывает на тревожно-депрессивное состояние, взбудораженность, ощущение своего бессилия как-то повлиять на ситуацию. Нетерпелив и раздражителен. Графика больного органическая, дефектная.

Таким образом, по результатам психологического обследования, на первый план, наряду с нарушениями в сфере внимания и мнестическим снижением, выступают специфические процессуальные нарушения мышления: разноплановость, вычурность, нецеленаправленность, некритичность.

Ведущий. — Приведите, пожалуйста, пример разноплановости и вычурности. — Например, методика классификации предметов — это способность категориально обобщать. Больной действительно способен в медленном темпе распределить все 62 карточки на соответствующие категории. Но, тем не менее, на этом уровне категориального обобщения он не удерживается, и появляются такие решения: объединяет два предмета — бабочку и ласточку — в группу «легкокрылые». Это пример вычурности. Второй пример, который свидетельствует о разноплановости. Больной вытаскивает из каждой категории по одному предмету и составляет группу, которая у него называется «сопутствующие предметы». Здесь у него часы, этажерка, стакан, велосипед, глобус и книга. При этом есть группа «транспорт», но там нет велосипеда; группа «школьно-письменных предметов», но он оттуда забирает книгу с глобусом; группа — «посуда», но он убирает стакан. То есть он способен категориально обобщать, но это не та импульсивность, которая присуща больным-органикам, когда они не знают, куда положить карточку. Здесь больной способен категориально обобщать, но на этом уровне не удерживается и уже из выделенных им групп забирает карточки, складывает в отдельную группу и называет «сопутствующим товаром». Еще один пример нелепости и некритичности. Когда я даю проективный рисунок дерева, а потом спрашиваю: «В кого это дерево могло бы превратиться?», больной мне говорит: «В палубу корабля». Хотя вопрос не во что могло бы превратиться, а в кого. У Зейгарник и у Рубинштейн написано, что при высоких дозах нейролептиков больные способны давать подобные нарушения памяти.

Второе промежуточное обследование 23 марта 2004 г. На первый план выступает выраженная отрицательная динамика памяти, внимания, умственной работоспособности с низкой продуктивностью, нецеленаправленностью мыслительной деятельности, наличием нелепых парадоксальных суждений. Целенаправленность мыслительной деятельности заметно снижена, имеют место нелепые парадоксальные решения. Например, больной образует группу с вычурным названием «разнопитающиеся». Это карточки с изображением птиц и бабочки, которая пьет нектар, а птицы питаются обычной пищей. Он все категориально обобщает, сравнивает понятия, интерпретирует пословицы. Но на этом фоне делает группу, которая называется «ассортимент». Туда входят: часы, ножницы и метла.