Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. — Скажите, пожалуйста, какой у Вас прогноз? — Хотелось бы иметь оптимистический прогноз, но все равно каждый раз не знаешь, чем все это закончится. Здесь многие факторы определяют, не только давность заболевания, например человек лет десять может быть просто носителем, то есть не иметь активности процесса, но вдруг процесс внезапно обостряется. Нейросифилис вообще может развиваться как угодно: внезапно или постепенно. Обычно, если процесс острый, быстро проводится специфическое лечение, то и о восстановлении можно говорить с большей вероятностью. А если более выражены атрофические изменения, то мало вероятности, что он восстановится.

Вопрос из зала. — А первичные признаки были у него? — Мы всегда знали, что наличие твердого шанкра или признаков вторичного периода — сыпи, — не всегда обязательны при сифилисе. Сифилис может быть так называемый безголовый, то есть сразу в скрытой форме. Последние годы особенно обозначилось, что меньше стало манифестных форм и больше скрытых. Изменились особенности реагирования иммунной системы на спирохету. То ли сама спирохета как-то поменялась, то ли широкое применение антибиотиков привело к тому, что на ранних стадиях заглушается активность сифилиса и он переходит в скрытые формы.

Ведущий. — Сейчас большой рост сифилиса? — Рост большой. — Больные с нейросифилисом всегда поступают в психиатрические больницы или чаще в неврологические отделения? — В неврологические. — И там процент довольно большой? — Трудно сказать, какой процент составляют больные сифилисом из числа пациентов неврологических или психиатрических стационаров. Я думаю, что за год несколько больных в одном отделении проходит. — Это менингоэнцефалиты, как правило? — Мы придерживаемся немного другой классификации. Мы это все относим к менинговаскулярному нейросифилису. Паренхиматозная форма как прогрессивный паралич и спинная сухотка особняком стоят. — Дегенеративные процессы вещества мозга есть? — При ишемическом инсульте то же размягчение вещества в зависимости от сосудистого бассейна. Есть больные с ишемическими нарушениями. Они все сосудистые больные. Есть понятие хронической ишемии мозга, которая ведет к вторичной атрофии ткани мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения в зависимости от калибра сосуда она может клинически проявляться или не проявляться. — А в психиатрических стационарах много таких пациентов? — Только в вашей больнице человек пять прошло на протяжении года. — Это больше, чем было в 1940–50-е годы? — Дело в том, что у нас эпидемия сифилиса раза в 3–4 превысила эпидемию послевоенных лет. Эпидемия началась где-то в начале 1990-х годов. Пик пришелся на 1996 год плюс к этому несколько лет, и к сегодняшнему дню мы имеем рост нейросифилиса. Сейчас уже есть случаи прогрессивного паралича, и, может быть, через 5–10 лет появится спинная сухотка. — А как выявляется заболевание сифилисом? — Во всех стационарах по приказу Минздрава при поступлении больного берутся анализы на ВИЧ, гепатит и RW (сифилис). Другое дело, какие тесты используются. Кто-то использует скрининговые тесты — РПР. Мы слышали сегодня, что реакция Вассермана была положительной. Действительно, при поздних сроках реакция Вассермана может быть положительной. Здесь можно говорить о так называемых качелях, когда преобладает инфекционная активность, затем идет иммунный ответ. Потом иммунный ответ гасит инфекцию, спирохета уходит в цист-формы. Иммунный ответ тоже постепенно снижается. Могут быть такие волны. Когда амплитуда их возрастает, это приводит к клиническим проявлениям. Если применяются экспресс-методы, РПР, то можно легко пропустить заболевание.

Ведущий. — Что такое РПР? — Это экспресс-метод, аналог реакции Вассермана. Неспецифический тест. Он проводится с кардиолипидным антигеном. Реакция же пассивной гемагглютинации — специфический тест. Он не позволяет пропустить больного сифилисом. Но при этом мы будем выявлять тех больных, которые действительно когда-то болели и вылечились. Но все равно, если такой пролеченный больной попадает в психиатрическую или неврологическую клинику, стоит поискать у него нейросифилис, особенно если такое подозрение возникло.

Вопрос из зала. — Цитоза у него не было? — Мы повторно пунктировали, чтобы нам посчитали цитоз, потому что первый анализ был без цитоза. Мы получили ответ: «Единичные в поле зрения». Это опять же зависит от остроты процесса и от степени инфильтрации оболочек. Если процесс преимущественно сосудистый, оболочки слабо инфильтрированы, то там цитоз может быть нормальный.

Вопрос из зала. — Как Вы можете ставить менинговаскулярную форму, когда нет других данных за поражение менингеальных оболочек: при обследовании у невропатолога нет ни одного менингеального знака? — По немецкой классификации, которой мы пользуемся, менинговаскулярный нейросифилис объединяет в себе и менингит, и васкулярные формы. Поэтому здесь общее понятие — менинговаскулярный нейросифилис. С другой стороны, цитоз в ликворе определяется степенью поражения оболочек. Поражение все равно может быть, но цитоз при этом нормальный. Потом оболочечный процесс может быть локализован, например, в области основания мозга. При этом цитоз в области поясничного отдела в районе каудальной системы будет нормальный. Поэтому это имеет довольно важное значение, но не абсолютное.

Ведущий. — В данном варианте можно говорить, что в основном имеется поражение паренхимы? — Здесь можно говорить о поражении паренхимы вторичном, вследствие того, что у больного хронический васкулит. — Можно ли в данном случае говорить о прогрессивном параличе? — С точки зрения только нашей специальности, на Ваш вопрос ответить нельзя. Вы, очевидно, имели в виду лабораторные критерии постановки диагноза. Они относительны, потому что по цитозу нельзя сказать. Для прогрессивного паралича характерен высокий цитоз, но при васкулярном он может колебаться от нормальных значений до нескольких сотен. Белок может говорить о степени дегенерации нервной ткани (быстрый процесс) и чаще всего свидетельствует о нарушении проницаемости оболочек мозга. Здесь как раз могла бы нам помочь реакция Ланге. Она может дать паралитический тип кривой, может дать менингитический или сифилитический зубец. Реакция Ланге тоже имеет относительное значение, так как может дать паралитическую плату при васкулярном сифилисе. Чем больше мы имеем сведений о больном, тем легче нам разобраться. Даже патоморфологический диагноз весьма сложен. Одни и те же признаки. И там, и здесь сосудистое поражение, размягчение тканей мозга. Если мы находим в ткани мозга спирохету, вокруг нее зону размягчения и инфильтрат, то мы можем говорить, что это именно энцефалит, то есть прямое поражение паренхимы мозга. А так мы можем говорить о вторичном поражении, то есть вследствие ишемического влияния. — Вы пунктируете больного в лежачем положении? — Обычно, да. — Жидкость как вытекает? — По скорости истечения жидкости мне было сложно ориентироваться, потому что все, что написано в руководствах, ориентировано на диаметр иглы. Одно время был стандарт игл для пункции. Они диаметром 1 мм и выше. У меня диаметр иглы — 0,75. Я не могу ориентироваться по скорости. — Но струи нет? — Такая иголка струи никогда не дает.