Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Последнее психологическое обследование. Он ориентирован в месте и собственной личности. Не может назвать текущей даты, не помнит нашей второй встречи, контакту доступен, настроение ровное с налетом благодушия. Инструкции усваивает, однако в полном объеме не удерживает вследствие резкого снижения памяти. Работоспособность низкая, деятельность малопродуктивная, в медленном темпе. Однако следует отметить, что скорость интеллектуальных процессов по сравнению с двумя предыдущими обследованиями улучшилась.

По объективным данным, объем активного внимания значительно сужен. Процесс переключения внимания осуществляется в заторможенном темпе, отмечается вязкость произвольного внимания. Больной обращается к произвольному речевому контролю, нарушая инструкцию, проговаривает свои действия вслух. Колебание внимания выраженное. При выполнении серийных операций, например отсчете от 100 по 7, отмечаются единичные ошибки. При складывании и вычитании двузначных чисел латентные периоды ответов резко увеличиваются. Однако результат всегда отрицательный. При воспроизведении ритмических структур серийных структурированных звуков обнаруживает трудности, легко появляются персевераторные ответы. Память значительно снижена. На простых опытах заучивания десяти слов у больного объем воспроизведения на уровне 4–5 элементов. На кривой заучивания можно видеть своеобразные платы, что свидетельствует о поражении лобных долей мозга. Инертность наблюдается и при воспроизведении фраз. Больному удается повторить лишь часть последней фразы из двух предъявляемых. Введение опосредования не ведет к существенному улучшению продуктивности мнестической деятельности. Из 17 предъявленных понятий больной вспоминает правильно только 2. В 6 случаях называет опосредующий образ вместо стимула. Ассоциативный процесс протекает в медленном темпе, образы бедны, примитивны, стереотипны. Графика испытуемого органическая, дефектная с грубыми персеверациями. При воспроизведении большего объема материала, например рассказе, отмечаются конфабуляции. Самостоятельное прочтение другого рассказа не меняет картины воспроизведения. Заучивание материала при повторении ведет к снижению продуктивности процесса произвольного заучивания, что отражает истощение механизмов произвольной регуляции мнестической деятельности. Узнавания как более пассивная форма мнестической деятельности в целом сохранны. Была допущена единичная ошибка: при узнавании изображения в зашумленных условиях больной не узнал расческу и идентифицировал ее с изгибами конструкций. При узнавании геометрических фигур (некоторые хорошо прорисованы, а некоторые штриховкой) не может вспомнить слово «прямоугольник». Подсказываю: «Прямоугольник». Через минуту спрашиваю: «Как называется эта фигура?», он говорит: «Периметр». Латеральная парафразия. Письменная речь сохранна. Имеют место единичные ошибки: слово «дятел» пишет с мягким знаком на конце; в слове «гора» последнюю букву вместо «а» пишет «л». Нарушения пространственного гнозиса и праксиса не обнаруживает. Сфера мышления характеризуется значительной тугоподвижностью, инертностью. Категориальный способ решения мыслительных задач больному доступен и используется. Однако этап сверхобобщения не доступен. Имеют место импульсивные бездумные решения. Например, заканчивая выполнение методики классификации предметов, больной из образованной им ранее группы «животные», убирает три карточки с изображением кошки, собаки, петуха и называет эту вновь образованную группу «приложение к человеку», объясняя, что за ними надо ухаживать. Понимание переносного смысла метафор доступно. Понимание простых пословиц не доступно. Но вместе с этим больной с трудностями, но справляется с заданием по анализу сюжетной картинки. Для понимания содержания такой картины испытуемый должен выделить детали, сопоставить их друг с другом, создать гипотезу о ее смысле и затем сверить эту гипотезу с реальным содержанием картинки. Он это делает. Эмоционально-личностная сфера характеризуется чертами астенизации, налетом благодушия. Критичность и самопроизвольный контроль поведения нарушены.

Таким образом, на первый план выступают грубые нарушения в сфере внимания, мнестические нарушения, достигающие степени дефекта, тугоподвижность, ригидность, инертность, импульсивность и некритичность мышления на фоне снижения критичности и самоконтроля поведения. Комплекс нарушений указывает на заинтересованность лобно-височных структур коры головного мозга.

Ведущий. — Разноплановость была выявлена? — Разноплановости как таковой нет, но грубая некритичность остается. Все три заключения дают нам право говорить и о процессуальных нарушениях мышления в том числе. Но грубая некритичность рефреном идет везде. При этом графика грубоорганическая.

Врач-сифилидолог А. В. Аншуков.Основной принцип современного лечения нейросифилиса — это обеспечение трепонемоцидной концентрации антибиотиков в ликворе. У пациента в прошлом году использовались большие дозы пенициллина, но показано, что они у 1/3 пациентов могут достигать трепонемоцидных концентраций, а у 2/3 — нет. Понятно, почему мы не имели успеха первого курса лечения. Сейчас мы смогли выбрать две схемы лечения: внутривенное введение пенициллина по 10 млн. ЕД на физиологическом растворе капельно 2 раза в сутки, то есть 20–24 млн. ЕД в день. Эти дозы обеспечат проникновение пенициллина через гематоэнцефалический барьер в нервную систему и в ликвор. Эти дозы близки к нейротоксическим. Нейротоксическая доза пенициллина считается — 30 млн. ЕД в сутки. Поэтому надо подумать, стоит ли назначать пенициллин в таких дозах больным с выраженной энцефалопатией, с тяжелым состоянием, близким к ступору. Этому больному был назначен препарат мегион, международное название — цефтриаксон. Препарат беспрепятственно проникает через гематоэнцефалический барьер и другие тканевые барьеры, поэтому дозы обычные. Этот препарат используется при лечении различных бактериальных менингитов. Дозы, которые рекомендуются, — от 1 до 4 г в сутки. Мы обычно используем дозу 1–2 г. Мы смотрели концентрацию при различных дозах и выяснилось, что в дозе 0,5 г в сутки цефтриаксона не у всех больных обеспечивается трепонемоцидная концентрация. Значит, можно предположить, что доза 1 г у больного с весом выше среднего не всегда может обеспечить трепонемоцидную концентрацию. К тому же, если у больного при длительных сроках заболевания имеются L-формы, цист-формы, то для воздействия на них нужна концентрация в несколько раз больше, чем трепонемоцидная, которая оказывает действие на спиралевидные формы. Здесь оправдана большая доза препарата — 2 г в сутки. Можно было бы и 4 г, но это только пациентам с очень большим весом.