Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

А. Ю. Магалиф.Когда Александр Генрихович говорил об аффективных расстройствах при нейросифилисе, я вспомнил о том, что у меня был пациент с клинической картиной маниакально-депрессивного психоза. У него были субдепрессии, но в основном гипомания с несколько нелепым поведением. Отмечались резистентность к терапии и плохая переносимость психотропных препаратов. В конце концов заподозрили «органику», сделали пункцию, а там — «кресты». Он был известный эстрадный артист, много ездил по стране и за рубеж, где-то заразился сифилисом и недолечился. В нашей стране много лет сифилиса почти не было, поэтому несколько поколений психиатров знали клиническую картину нейросифилиса только по учебникам и отдельным сообщениям. Теперь приходится учиться.

Ведущий.В старой литературе, когда описывали сифилитическое поражение мозга, всегда отмечалось, что в определенном проценте случаев это поражение может имитировать эндогенные психические заболевания. Елена Николаевна Каменева была убеждена, что сифилис мозга может обусловить клиническую картину шизофрении. Она даже ставила такой диагноз: «Сифилис мозга с клинической картиной шизофрении». А классика — это больные прогрессивным параличом, где прогрессивный паралич протекает как эндогенное маниакальное или депрессивное состояние. Даже выделяли форму прогрессивного паралича — циркулярную. Есть некая конституциональная основа, и что бы ни происходило с человеком, она будет проявляться. Старые психиатры в этом были убеждены.

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной Г., 1963 года рождения. В больницу им. В. А. Гиляровского поступает второй раз. Первое стационирование было 22 августа 2003 г.

Анамнез.Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился от поздней беременности (матери было 38 лет) единственным ребенком в семье. Роды были затяжные, родился в асфиксии. Закричал не сразу. В дальнейшем развивался нормально. В детстве болел мало: перенес корь, ветрянку без осложнений. В школу пошел в 7 лет. Учился хорошо. Имел много друзей. Увлекался спортом, музыкой. Окончил музыкальную школу по классу бас-гитары. Позднее, в 1980-х годах, организовал свою музыкальную группу, с которой выступал на концертах и дискотеках. Организовывал дискотеки. По окончании 8-го класса работал на заводе АЗЛК перегонщиком автомобилей. С 1985-го по 1987 год служил в армии водителем в летных войсках. После демобилизации женился. В то же время закончил курсы иностранных языков. Овладел итальянским языком. Работал какое-то время в клинике Святослава Федорова водителем и одновременно переводчиком, когда в клинику приезжали иностранцы. Был азартным человеком: увлекался казино, игровыми автоматами, даже не приходил домой. Примерно с 1992 г. занялся бизнесом. Работал в компании «Бизнес-табак», которая имела одновременно и продуктовую линию. Однажды при перевозке, возможно, контрабандного шампанского из Италии на таможне груз был задержан, и фирма предъявила ему крупную сумму долга — 148 тыс. долларов, которую он потом отрабатывал на этой же фирме. В этот же период жена ушла от больного вместе с 4-летней дочерью. В течение 8 лет с женой не живет, но развода не оформил. Жена живет с другим мужчиной. С женой и ребенком дружеские отношения. Жена навещает престарелых родителей больного, он встречается с дочерью. В течение последних 3–4 лет проживал с женщиной вне брака. У них родился ребенок, которому сейчас около 3 лет. После развала фирмы нигде не работал. В начале 2003 г. вернулся к родителям, где и проживает до настоящего времени. Примерно с марта 2003 г. у больного появились странности в поведении. Со слов жены, резко похудел, говорил, что занимается правильным питанием, стал уделять повышенное внимание своему здоровью, часто исчезал из дома, ничего не объясняя родителям. Обклеил комнату различными картинками, вырезанными из газет и журналов. Говорил навещавшей его дочери, что если смотреть на эти картинки, то они могут двигаться. 20 августа 2003 г. у больного внезапно резко изменилось состояние: перестал разговаривать, есть, сидел в однообразной позе или внезапно вскакивал и бежал раздетым, босиком на улицу. По просьбе родственников «скорой помощью» доставлен в городскую клиническую больницу № 20, где в приемном отделении был осмотрен психиатром. Был растерян, взгляд бессмысленный, озирался по сторонам, на любой вопрос отвечал: «Что такое?». Периодически пел, насвистывал, нецензурно бранился. Внезапно становился агрессивным, сопротивлялся осмотру. В таком состоянии больной был отправлен в нашу больницу 22 августа 2003 г. В отделении был труднодоступен контакту, на вопросы не отвечал, застывал в однообразной позе, к чему-то прислушивался, насвистывал, неожиданно вскакивал с постели, нецензурно бранился, отталкивал от себя персонал. Первые 3 дня терапии галоперидолом по 5 мг в/м 3 раза в день, реланиумом 4 мг в/м на ночь, состояние оставалось прежним. Был недоступен, что-то шептал, свистел, застывал в однообразных позах. Был переведен на терапию мажептилом по 10 мг 3 раза в день и аминазином — 50 мг на ночь. На 2-й день терапии состояние улучшилось: стал спокоен, самостоятельно приходил в процедурный кабинет и столовую, но на вопросы по существу не отвечал. В дальнейшем общался с больными, стремился к беседе с врачом. Во время беседы сообщил, что ему снился сон наяву: как будто он вез на своей машине итальянца и был у него переводчиком. Итальянец ехал в город Воскресенск, где у него живет русская жена. Затем больной вернулся в поселок Верею, где он проживал летом с отцом. Дома у него сильно болела нога в области бедра, он вызвал «03» и таким образом попал в нашу больницу. Что с ним было на самом деле, не помнит. Просит врача рассказать, в каком состоянии он поступил. При обследовании в крови больного выявлены четыре креста по реакции Вассермана, но клинической картины сифилиса не было. Был консультирован сифилидологом. Прошел курс пенициллинотерапии по 1 млн. ЕД 4 раза в день в течение 20 дней. При психологическом обследовании больного наряду с нарушением в сфере внимания и мнестическим снижением выступали специфические процессуальные нарушения мышления: разноплановость, вычурность, нецеленаправленность, некритичность.

На электроэнцефалограмме были выявлены выраженные изменения в виде дизритмии, доминирования медленной активности с акцентом в левой височной области, с признаками выраженной дисфункции стволодиэнцефальных образований. Больной был консультирован профессором В. В. Гориным из Института им. В. П. Сербского. Установлен диагноз: «Шизофрения приступообразно-прогредиентная». Сифилис расценен как сопутствующее заболевание. Больной в удовлетворительном состоянии с относительной критикой был выписан домой под динамическое наблюдение участкового психиатра и венеролога. После выписки состояние было удовлетворительным. Посещал ПНД, принимал поддерживающую терапию, сам восстановил утерянные документы. Пытался устроиться на работу, но особой инициативы не проявлял. Так как больной уже около 3 лет не работал, в ПНД ему было предложено пройти МСЭК для оформления инвалидности. Перед настоящим поступлением родители стали замечать резкое ухудшение памяти у больного: по нескольку раз в день спрашивал, какое число, месяц, день, что означает 14 часов, сколько это? Тут же забывал. Состояние резко изменилось 14 марта 2004 г., когда больной снова внезапно перестал разговаривать, застывал в однообразной позе, к чему-то прислушивался, появилась слабость в правой руке. Родители вызвали бригаду «03». Больному был сделан какой-то укол, после чего у него развился судорожный припадок и он был госпитализирован в Городскую больницу № 54 с подозрением на инсульт. Там он провел менее суток. В связи с неадекватным поведением в отделении к больному была вызвана психиатрическая бригада. Был малодоступен, мимика галлюцинаторная, неадекватно улыбался, на вопросы практически не отвечал. Бригадой «скорой помощи» больной был доставлен в нашу больницу. Утром у него вновь наблюдался судорожный припадок с потерей сознания, мочеиспусканием. После припадка был вялым, сонливым.