Коллектив авторов - Доврачебная неотложная помощь

Кома при отравлениях фосфорорганическими соединениями (ФОС) может возникнуть у пострадавших на промышленных предприятиях, а также в быту при дезинфекции, в том числе после завершения работ в результате чрескожного поступления яда в организм с загрязненной рабочей одежды. Кома развивается постепенно на фоне типичных признаков отравления фосфорорганическими средств ами, которые проявляются психомоторным возбуждением, рвотой и судорогами, кому характеризует стойкий миоз при отсутствии фотореакции, бледность и влажность кожи, брадикардия, артериальная гипертензия и специфический «хлорофосный» запах от одежды и кожи пациента.

Особенностью отравлений угарным газом и фосфорорганическими веществами является длительное сохранение очевидных для непосвященных окружающих признаков мнимой жизнедеятельности:

розовой кожи – при отравлении окисью углерода и узких зрачков – при фосфорорганической интоксикации.

Правильная этиологическая трактовка ком с миозом (алкогольной, клофелиновой, барбитуровой и героиновой комы) не всегда очевидна.

При героиновой коме пациенты, как правило, асоциальны и могут находиться в наркозависимом окружении.

Сравнительная характеристика ком при отравлении ФОС представлена в табл. 6.

Медицинская помощь и лечение ком состоят из мероприятий по обеспечению жизнедеятельности и поддержанию сердечной и дыхательной деятельности и из мероприятий по неспецифической детоксикации с применением аналептиков и антидотов.

В России в качестве противокоматозных медикаментов разрешены к использованию следующие лекарственные препараты.

1. Средства, влияющие на тканевый обмен:

– глюкоза 40 % раствор в ампулах. Универсальное средство детоксикации. Применяют для дифференциальной диагностики гипокликемии (купирует ее) и гипергликемии (не устраняет);

– тиамин (витамин В1) и аналоги в ампулах;

– натрия оксибутират 20 % раствор по 10 мл в ампуле. Повышенная устойчивость тканей к гипоксии, вводят внутривенно.

2. Антагонист наркотических анальгетиков – налоксон. В России налоксон рекомендуют для лечения алкогольной, героиновой, барбитуратовой комы, для медицинской помощи при других патологических состояниях с учащением дыхания, а также для дифференциальной диагностики героиновой комы по положительному эффекту от его применения в виде купирования брадипноэ.

3. Атропин 0,1 % раствор 1 мл в ампулах и шприц-тюбиках.

Специфический антидот при фосфорорганических отравлениях.

Вводят подкожно дробно по 2 – 3 мл с интервалом 15 – 20 мин до явлений гиператропинизации в виде расширения зрачка.

Таблица 6

Сравнительная характеристика ком

Шок – это синдромокомплекс, в основе которого лежит неадекватная капиллярная перфузия со сниженной оксигенацией и нарушенным метаболизмом тканей и органов.

Для различных шоков общим является ряд патогенетических факторов: малый выброс сердца, периферическая вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции, дыхательная недостаточность.

Классификация шоков (по Барретту):

I – гиповолемический шок:

– обусловлен кровопотерей;

– обусловлен преимущественной потерей плазмы (ожоги);

– общее обезвоживание организма (диарея, неукротимая рвота);

II – кардиоваскулярный шок:

– острое нарушение функции сердца;

– расстройство сердечного ритма;

– механическая закупорка крупных артериальных стволов;

– снижение обратного венозного кровотока;

III – cептический шок;

IV – анафилактический шок;

V – cосудистый периферический шок;

VI – комбинированные и редкие формы шока:

– тепловой удар;

– травматический шок.

Это острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая развивается в результате значительного дефицита объема циркулирующей крови. Причиной снижения объема циркулирующей крови может быть потеря крови (геморрагический шок), плазмы (ожоговый шок).

Как компенсаторный механизм активизируется симпатико-адреналовая система, повышается уровень адреналина и норадреналина, что приводит к избирательному сужению сосудов кожи, мышц, почек, кишечника при условии сохранения мозгового кровотока (происходит централизация кровообращения).

Патогенез и клинические проявления геморрагического и травматического шока во многом похожи. Но при травматическом шоке наряду с крово– и плазмопотерей из зоны повреждения поступают мощные потоки болевых импульсов, нарастает интоксикация организма продуктами распада травмированных тканей.

При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожи, холодная и влажная на ощупь. Поведение больного неадекватное. Несмотря на тяжесть состояния, он может быть возбужденным или слишком спокойным. Пульс частый, мягкий. Артериальное давление и центральное венозное давление (ЦВД) снижены.

Вследствие компенсаторных реакций даже при уменьшении объема циркулирующей крови на 15 – 25 % артериальное давление остается в пределах нормы. В подобных случаях следует ориентироваться на другие клинические симптомы: бледность, тахикардия, олигурия.

Уровень АД может служить показателем только при условии динамического наблюдения за больным.

Отмечают эректильную и торпидную фазы шока.

Эректильная фаза шока характеризуется выраженным психомоторным возбуждением больного. Больные могут быть неадекватными, они суетятся, кричат. Артериальное давление может быть нормальным, но тканевое кровообращение уже нарушено вследствие его централизации. Эректильная фаза кратковременна и наблюдается редко.

В торпидной фазе выделяют 4 степени тяжести. При их диагностике информативным является шоковый индекс Альдговера – отношение частоты пульса к величине систолического давления.

При шоке I степени больной в сознании, кожа бледная, дыхание частое, умеренная тахикардия, артериальное давление 100 – 90 мм рт. ст. Индекс Альдговера почти 0,8 – 1. Приблизительная величина кровопотери не превышает 1 л.

При шоке II степени больной заторможен, кожа холодная, бледная, влажная. Дыхание поверхностное, одышка. Пульс до 130 уд/мин, систолическое давление составляет 85 – 70 мм рт. ст. Индекс Альдговера 1 – 2.

Приблизительная величина кровопотери – около 2 л.

При шоке III степени – угнетение сознания, зрачки расширены, вяло реагируют на свет, пульс до 110 уд/мин, систолическое давление не превышает 70 мм рт. ст. Индекс Альдговера 2 и выше.