Коллектив авторов - Доврачебная неотложная помощь

Сначала вводят струйно раствор полиглюкина, рефортана, стабизола или растворы кристаллоидов, а потом реополиглюкина вплоть до нормализации артериального давления и ЦВД.

Если возникновение шока обусловлено инфарктом миокарда, кроме нарушений сердечно-сосудистой деятельности, нередко возникают разнообразные рефлекторные расстройства. К ним относятся рефлекторная задержка мочи и дефекации. Иногда развивается острый парез кишечника, что сопровождается вздутием живота. Важно суметь вовремя выявить острое расширение желудка, желудочно-кишечное кровотечение (вследствие эрозивного гастрита) и провести соответствующие лечебные мероприятия (катетеризация мочевого пузыря, очистительная клизма, введение назогастрального зонда).

Это аллергическая реакция немедленного типа, которая возникает в ответ на взаимодействие антигенов различного происхождения с антителами, фиксированными на клеточных мембранах.

Чаще анафилактический шок вызывают антибиотики, производные салициловой кислоты, местные анестетики, иодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, лечебные сыворотки и вакцины, белковые гидролизаты, пищевые продукты (орехи, морепродукты, цитрусовые); латекс, пыльца растений. В принципе, любое вещество может вызвать анафилактическую реакцию.

Анафилаксия может возникнуть при любом пути попадания антигена, однако чаще и тяжелее протекают реакции при парентеральном пути введения антигена.

В возникновении анафилактического шока особую роль играют биологически активные вещества, такие как гистамин, серотонин, брадикинин, а также гепарин, ацетилхолин, которые в большом количестве поступают в сосудистое русло. Это приводит к парезу капилляров и несоответствию объема циркулирующей крови объему сосудистого русла, что проявляется выраженной артериальной гипотензией. Гистамин и гистаминоподобные вещества часто вызывают бронхиолоспазм, что, вместе с усилением бронхиальной секреции, приводит к обструкции дыхательных путей, асфиксии. Длительный анафилактический шок приводит к гипоксическому повреждению головного мозга, энцефалопатии.

Клинически выделяют 5 форм анафилактического шока.

Типичная – дискомфорт, страх, тошнота, рвота, резкий кашель, покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, слабость, тяжесть и стеснение за грудиной, боль в области сердца, головная боль.

Гемодинамическая – резкая боль в области сердца, значительное снижение артериального давления, глухость тонов, аритмия. Слабость пульса вплоть до его исчезновения. Бледность, мраморность кожи.

Асфиктическая – клинические симптомы острой дыхательной недостаточности. Отек слизистой гортани (до непроходимости), бронхоспазм, отек легких.

Церебральная – признаки нарушения функций центральной нервной системы (возбуждение, страх, судороги, кома, эпистатус).

Абдоминальная – клиника «острого живота». Болевой абдоминальный синдром появляется через 20 мин после первых симптомов шока.

Наиболее тяжелой проблемой являются расстройства дыхания:

отек дыхательных путей, одышка и бронхиолоспазм. Асфиксия – одна из наиболее частых причин смерти при анафилактическом шоке.

Артериальная гипотензия клинически проявляется несколько позже головокружением, обмороком, нарушением сознания.

Симптомы обычно проявляются через 5 – 30 мин после начала контакта антигена с организмом. Чем быстрее начало, тем тяжелее реакция.

Прежде всего необходимо прекратить ведение аллергена. При острой остановке кровообращения применяются мероприятия сердечно-легочной реанимации. При введении аллергена в конечность следует наложить жгут, обколоть место инъекции адреналином. При приеме внутрь – промыть желудок (если позволяет состояние), принять активированный уголь.

При остром анафилактическом шоке проводятся следующие мероприятия.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости – интубация трахеи либо коникотомия).

2. Оксигенотерапия.

3. Введение адреналина.

4. Инфузия жидкости.

5. Ингаляция бета-адреномиметиков.

6. При бронхоспазме – внутривенное введение эуфиллина.

7. Введение Н1– и Н2-блокаторов (дифенгидрамин 50 мг в/в и ранитидин в той же дозе).

8. Введение кортикостероидов (хотя не следует ожидать немедленного эффекта).

9. При продолжающейся артериальной гипотензии – инфузия кардиотонических и вазопрессивных препаратов.

Адреналин является препаратом выбора при анафилактическом шоке. Стимуляция альфа1-адренорецепторов повышает тонус сосудов, вызывает вазоконстрикцию и увеличивает артериальное давление, стимуляция бета-рецепторов оказывает бронхолитический эффект, ингибирует освобождение медиаторов. При отсутствии пульса на периферических сосудах необходимо введение реанимационной дозы адреналина – 0,25 – 0,5 мг. При невозможности внутривенного введения в случаях тяжелого шока можно вводить адреналин внутритрахеально или в крайнем случае сублингвально или внутримышечно. Учитывая неблагоприятные эффекты при внутривенном введении адреналина, при отсутствии критической артериальной гипотензии этот путь введения сейчас не рекомендуется.

При персистирующей артериальной гипотензии используется внутривенная инфузия дофамина.

Инфузионная терапия. Крайне важной при лечении анафилактического шока является адекватная по объему инфузионная терапия. При анафилактическом шоке быстро развивается гиповолемия вследствие потери при тяжелом анафилактическом шоке до 40 % жидкости из внутрисосудистого русла в интерстициальное пространство, что сопровождается гемоконцентрацией. В начале реакции вводят 25 – 50 мл/кг изотонического раствора, в случаях продолжающейся артериальной гипотензии можно добавить раствор коллоидов.

Ранитидин в дозе 1 мг/кг и циметидин 4 мг/кг внутривенно следует вводить медленно из-за риска гипотензии.

Введение кортикостероидов не дает немедленного эффекта, однако полезно для предотвращения повторных реакций. Кортикостероиды показаны для купирования рефрактерного бронхиолоспазма или артериальной гипотензии. Точная доза не установлена, рекомендуют 0,25 – 1 г гидрокортизона или 30 – 35 мг/кг метилпреднизолона.

При рефрактерном бронхиолоспазме может быть полезной ингаляция бета-адреномиметиков.

На догоспитальном этапе пациенты с отягощенным аллергологическим анамнезом, у которых уже были анафилактические реакции, должны сами вводить себе адреналин. За рубежом для обучения таких больных существуют специальные курсы.