Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Удержание синусового ритма после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее, чем у 30 % больных с фибрилляцией предсердий, да к тому же 25 % пациентов не в состоянии принимать амиодарон в течение длительного времени из-за побочных реакций.

Для контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. В данном случае используются два аддитивных механизма. Дигоксин замедляет атриовентрикулярную проводимость, уменьшает ЧСС покоя. В то же время БАБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок. Комбинация дигоксина с БАБ (в том числе и соталолом, способным удерживать синусовый ритм у 40 % больных после кардиоверсии) позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и синусовый ритм в межприступный период (cтепень доказательности В).

При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС, на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться проведение радиочастотной аблации в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться лишь при исчерпании всех других возможностей контроля ситуации.

Вопрос о применении аспирина больным с ХСН остается не до конца решенным. Проблема в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самых малых доз препарата (75 мг). Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта ИАПФ, диуретиков, альдактона и даже БАБ с вазодилатирующими свойствами – карведилола (уровень доказательности В).

Применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрел), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным. Однако клинических подтверждений этому нет.

Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных с ХСН лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему.

Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ – ОИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 мес.) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказательности А). Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты (уровень доказательности А).

Комбинация даже малых доз аспирина с ИАПФ у больных с ХСН может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты ИАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказательности С). Это положение основывается в наибольшей степени на ретроспективном анализе крупных протоколов по применению ИАПФ или аспирина.

Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказательности В).

При необходимости использования аспирина, теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА (а не с ИАПФ). Хотя контролируемых клинических исследований, подтверждающих это положение, нет (уровень доказательности С).

Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезаггрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрель). Но и это положение не подтверждено клиническими исследованиями (уровень доказательности С).

Использование низких доз двух антиагрегантов аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которые являются абсолютно эффективными и безопасными для больных с перенесенным ОИМ, не может быть рекомендовано пациентам с ХСН.

Однако большинство имеющихся на сегодня данных (это вновь результаты ретроспективных анализов, так как проспективные данные отсутствуют) позволяют констатировать, что, хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75 – 100 мг!) и ИАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН, возможно.

Тем не менее вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при ХСН до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса.

По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина > 325 мг) больным с ХСН, находящимся на лечении ИАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких.

Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации при долгосрочном наблюдении, повышает риск смерти больных с ХСН (уровень доказательности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации.

Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных с ХСН (уровень доказательности В). Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН.

При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1 – 0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β-адреноблокаторами (в отличие от добутамина) и рекомендован ЕОК для лечения обострения ХСН. Впервые способность левосимендана улучшать прогноз больных после ОИМ была продемонстрирована в исследовании RUSSLAN, проводившемся в России. Метанализ сравнительных исследований добутамина и левосимендана показывает некоторые преимущества последнего по влиянию на риск смерти больных с ХСН.

Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5 – 10 мкг/кг/мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.