Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Ишемическая болезнь сердца – атеросклеротическая болезнь коронарных (венечных – огибающих сердце) артерий, обеспечивающих сердце насыщенной кислородом кровью. Стенокардия – нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. С тех пор, когда W. Heberden (1772 г.) впервые описал «грудную жабу», прошло много времени. Появились новые методы диагностики и лечения, но клиника, ее классические проявления остались те же.

Вот как W. Heberden описывал стенокардию: «Это болезнь груди с выраженными и своеобразными симптомами, значимая сокрытой в ней опасностью и крайне редко встречающаяся, описание которой я не нашел ни у одного из других врачей. Учитывая место, где боль эта возникает, а также чувство удушья и тревоги, при ней посещающее, вполне уместно назвать такую болезнь грудной жабой» (цит. по: Friesinger G. C., Hurst J. W., 1998).

Описывая клиническую картину, W. Heberden не знал, что стенокардия – это заболевание сердечно-сосудистой системы. С тех пор многое изменилось, и современные методы исследования значительно расширили представления о природе и механизмах развития стенокардии. В настоящее время ясно, что стенокардия обусловлена поражением коронарных артерий, недостаточным поступлением кислорода и энергетических субстратов к сердечной мышце, что, в свою очередь, приводит к метаболическим нарушениям в миокарде. Современные методы, такие как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), позволяют исследовать метаболические процессы в отдельных клетках. С их помощью удалось изучить характер метаболических нарушений, происходящих в клетках миокарда во время ишемии и приступов стенокардии, выявить такие состояния мышцы сердца, как гибернация («спящий» миокард), «оглушенный» миокард.

Среди факторов риска развития ИБС выделяют неизменяемые (независимые) и изменяемые, к которым относятся не только отдельные заболевания, но и определенный образ жизни (табл. 11).

Таблица 11

Факторы риска развития ИБС

Указанные факторы риска имеют большое значение в пожилом возрасте. Это обусловлено тем, что по мере старения повышается распространенность сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ) и гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ). При этом в пожилом возрасте распространенность ГЛЖ, СД, АГ, гиперхолестеринемии и гипергомоцистеинемии регистрируется чаще у женщин, чем у мужчин.

Учитывая высокий риск развития ИБС, характерный для данной группы пациентов, выполнение мероприятий по изменению образа жизни может дать большой эффект. Каждый пожилой пациент должен получить конкретные рекомендации в отношении факторов риска и образа жизни. Они касаются:

– отказа от курения;

– нормализации АД при наличии артериальной гипертонии;

– снижение избыточной массы тела;

– рационального питания (отдельного обсуждения требуют мероприятия, направленные на коррекцию гиперхолестеринемии, гипергомоцистеинемии и контроль сахарного диабета);

– повышения физической активности.

Пациентам целесообразно избегать нагрузок, вызывающих стенокардию, и принимать нитроглицерин под язык для ее купирования. Больных при этом следует предостеречь по поводу возможного развития гипотонии после приема нитроглицерина под язык (при первом его применении целесообразно посидеть) и других возможных нежелательных эффектах, особенно головной боли.

Особенности ИБС у больных пожилого возраста:

– затруднен сбор анамнеза, так как у таких пациентов ухудшается память;

– наличие сопутствующих сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных или ревматических заболеваний, что затрудняет диагностику ИБС;

– aтеросклероз сразу нескольких коронарных артерий;

– часто встречается стеноз ствола левой коронарной артерии;

– часто встречается снижение функции левого желудочка;

– часто встречаются атипичная стенокардия, безболевая ишемия миокарда (вплоть до безболевых ИМ).

Атипичные симптомы стенокардии (рис. 2):

– одышка;

– утомляемость (резкая слабость в ногах);

– боли в эпигастральной области.

Как и болевой приступ, эти симптомы возникают при нагрузке и исчезают в покое или после приема нитроглицерина. Такие атипичные симптомы иногда называют «эквивалентами стенокардии».

У многих пожилых пациентов приступ стенокардии возникает на фоне повышения АД. Гипертензию провоцируют метеорологические факторы (значительные колебания атмосферного давления и влажности) и переедание. Установлено, что потребление даже небольшого количества жирной пищи у пожилых людей активирует свертывающую систему крови и приводит к развитию приступа стенокардии (особенно в ночное время).

Рис. 2 . Варианты локализации атипичной боли (Аллилуев И. А., 1996)

Причинами стенокардии могут быть также пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия и неконтролируемая гипертония.

У пожилого человека диагноз ставят с учетом субъективных ощущений, при этом среди многих симптомов, наблюдающихся при стенокардии, ключевыми в диагностике являются: возникновение боли во время ходьбы или физического напряжения и быстрое ее исчезновение после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина. Остальные характеристики (локализация, иррадиация и т. д.) имеют вспомогательное значение.

Кроме того, у пожилых снижаются чувствительность и специфичность различных диагностических методов, а также возрастает риск побочных эффектов и технических трудностей при их проведении.

Немаловажную роль в затруднении распознавания стенокардии у них играет снижение памяти и наличие многих других заболеваний. В частности, «симулировать» стенокардию у них могут нарушения функции пищевода и патология костно-мышечной системы в области грудной клетки и плечевого пояса (схема 1).

Схема 1 . Клинические признаки, характерные для приступа стенокардии

К сожалению, пока еще рано говорить о победе медицины над коронарной болезнью. И без терапии лекарственными средствами обойтись нельзя. Примерно 50 – 70 % больных стенокардией нуждаются только в медикаментозном лечении.

Эффективность медикаментозных препаратов, назначаемых при ИБС, с возрастом, как правило, не изменяется. Активная антиангинальная, антиишемическая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия позволяет существенно снизить частоту осложнений ИБС у пожилых людей. Однако в настоящее время нет единого мнения о предпочтительном назначении той или иной группы препаратов (нитраты, антагонисты кальция, β-блокаторы) у пожилых больных. Следует помнить, что назначение антиангинальных препаратов гемодинамического действия пожилым пациентам должно осуществляться с особой осторожностью из-за увеличения частоты возможных побочных эффектов (табл. 12).