Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

β-Адреноблокаторы:

– снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, АД и сократительной способности миокарда;

– увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет усиления коллатерального кровотока и перераспределения его в пользу ишемизированного миокарда (субэндокарда);

– обладают антиаритмической активностью и способностью повышать порог для возникновения фибрилляции желудочков;

– ослабляют прямые токсические, аритмогенные и иные нежелательные метаболические эффекты катехоламинов;

– уменьшают накопление ионов кальция в ишемизированных кардиомиоцитах.

Некоторые препараты обладают антиагрегантными свойствами (пропранолол – уменьшает агрегацию тромбоцитов у пожилых пациентов). Пропранолол способствует также сдвигу кривой оксигенации гемоглобина вправо, что увеличивает выход кислорода в ишемизированную ткань.

В многочисленных исследованиях было показано, что β-адреноблокаторы существенно уменьшают вероятность повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. β-Адреноблокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена СН.

К наиболее часто применяемым препаратам относятся β 1-селективные (атенолол, метопролол, бетаксолол, ацебутолол, небиволол) и неселективные (пропранолол, пиндолол, надолол, пенбуталол, карведилол).

β-Адреноблокаторам следует отдавать предпочтение у больных ИБС при: 1) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии; 2) сопутствующей артериальной гипертонии; 3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии; 4) перенесенном инфаркте миокарда; 5) выраженном состоянии тревоги.

Кроме того, выбор β 1-адреноблокатора должен быть основан на совокупности свойств препарата с учетом имеющейся сопутствующей патологии. Так, относительно низкие дозы кардиоселективных препаратов (атенолол 50 мг/сут или метопролол 100 мг/сут) можно использовать тогда, когда блокада β 2-рецепторов нежелательна, например при бронхообструктивном синдроме. Однако необходимо помнить, что селективность препаратов относительна и умеренно высокие дозы медикамента могут вызывать блокаду β 2-рецепторов. Гидрофильные β-адреноблокаторы (атенолол 50 – 200 мг/сут или надолол 40 – 80 мг/сут) назначают при лечении больных с патологией печени или когда необходимо свести к минимуму побочное воздействие на центральную нервную систему.

Липофильные β-адреноблокаторы (пропранолол 80 – 240 мг/сут, метопролол 50 – 100 мг или тимол 10 – 20 мг 2 раза в день) более предпочтительны у пациентов с сопутствующей почечной патологией.

Вследствие ряда фармакодинамических и фармакокинетических изменений, свойственных организму людей старше 60 лет, действие β-адреноблокаторов в пожилом возрасте снижено. Кроме того, сопутствующие заболевания, такие как легочные процессы с бронхоспастическим компонентом, перемежающаяся хромота, инсулинзависимый сахарный диабет, сниженная функция левого желудочка и заболевания проводящей системы сердца, вызывают у пожилых людей повышенную чувствительность к их побочным проявлениям. Из этого следует, что использование β-адреноблокаторов в качестве антиангинальных средств у больных старше 60 лет может быть менее эффективно по сравнению с молодыми пациентами. Отменять β-адреноблокаторы нужно постепенно, поскольку длительная терапия может вызвать стимуляцию β-рецепторов сердца и, следовательно, повышение чувствительности к эндогенным катехоламинам.

Самым серьезным образом следует относиться к феномену «синдрома отмены β-адреноблокаторов». Внезапная отмена β-адреноблокаторов после длительной терапии может вызвать развитие нестабильной стенокардии, а у некоторых больных – острый ИМ и внезапную смерть. Риск развития осложнений особенно высок у больных ИБС со стенокардией напряжения, перед аортокоронарным шунтированием или серьезной полостной операцией. Резкая отмена β-адреноблокатора также опасна у больных ИБС, получающих препарат по поводу желудочковых аритмий. Чтобы избежать неприятных последствий синдрома отмены, нужно неукоснительно соблюдать правило постепенной отмены β-адреноблокатора (желательно в течение 2 нед.).

Антагонисты кальция(АК) используются для лечения стабильной стенокардии у больных пожилого возраста. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных неосложненной ИБС.

Несомненными достоинствами препаратов из группы АК является широкий спектр фармакологических эффектов, патофизиологически направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности. К ним относятся: собственно АА-эффект, гипотензивный эффект, антиаритмический эффект, особенно в отношении наджелудочковых аритмий. Благоприятно сказывается терапия АК и на течение атеросклероза. Также было показано тормозящее влияние ББК и на атеросклеротический процесс. Заслуживают внимания и выявленные при лечении больных АГ благоприятные эффекты антагонистов кальция в отношении обратного развития гипертрофии ЛЖ и их нефропротективное действие, что следует учитывать при лечении больных ИБС.

В данную группу препаратов входят нифедипин (30 – 40 мг/сут), дилтиазем (90 – 360 мг/сут), верапамил (120 – 480 мг/сут) и новые дигидропиридины: амлодипин (5 – 10 мг/сут) и фелодипин (5 – 10 мг/сут). Антагонисты кальция у пожилых пациентов следует применять с осторожностью из-за вазодилатации, вызываемой этими препаратами и ведущей к гипотензии, особенно у больных с гиповолемией (Мартынов А. И. [и др.], 1998). Следует дифференцированно подходить к назначению антагонистов кальция с учетом пола, формы ИБС и функционального класса стенокардии. Так, у женщин отмечена существенно меньшая эффективность нифедипина по сравнению с верапамилом и дилтиаземом. В то же время верапамил эффективнее у пациентов с преобладанием болевой ишемии миокарда, что связано с его обезболивающим эффектом. Эти препараты оказывают выраженное антиангинальное действие при стенокардии III – IV ФК. Кроме того, эффективность антагонистов кальция зависит от сердечной недостаточности. Так, наилучший антиангинальный эффект нифедипина и дилтиазема достигается у больных с неизмененными показателями сердечного выброса, а верапамила – со сниженными. Считают, что антагонисты кальция более эффективны у больных с сочетанием ИБС и АГ. Синдром отмены при прекращении лечения антагонистами кальция выражен незначительно.

Вопрос о применении антагонистов кальция при ИБС в последние годы вызывает активные споры, учитывая появившиеся сообщения о неблагоприятном влиянии препаратов этой группы на прогноз больных. Сегодня с уверенностью можно говорить лишь о том, что дигидропиридины короткого действия (нифедипин) вызывают нежелательную для больных ИБС симпатическую активацию, если их назначают в высоких суточных дозах (60 – 80 мг). Никаких доказательств вредности применения препаратов в меньших дозах и особенно в сочетании с β-адреноблокаторами (что на практике чаще всего делается) не получено. Дигидропиридины пролонгированного действия (амлодипин, исрадипин) хорошо переносятся больными и по-прежнему применяются, в том числе при сочетании АГ и ИБС.