Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

При назначении статинов обычно наблюдают умеренное снижение уровня ТГ на 6 – 12 % и повышение ХСЛВП в плазме крови на 7 – 8 %.

Таким образом, назначение статинов больным ИБС, перенесшим ИМ или с высоким риском его развития, может существенно улучшить прогноз жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития ССО в процессе терапии статинами достигается уровень ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л. Терапию статинами следует начинать с доз, соответствующих степени риска развития ССО (табл. 14).

Следует повышать дозу любого из статинов, соблюдая интервал в 2 – 3 нед., так как за этот период достигается оптимальный эффект препарата.

Увеличение АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы (КФК) в 3 раза не считается клинически значимым. Более высокие значения требуют повышенного внимания врача.

Более подробная тактика терапии статинами у отдельных категорий больных с различной степенью риска изложена в Российских рекомендациях секции атеросклероза ВНОК «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2007.

Таблица 14

Уровни ХС ЛНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию, и целевые уровни ХС ЛНП у больных с различными категориями риска ССЗ 1

Примечание. Если в течение 3 мес. у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) оказались недостаточными для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию. Больным диагностированной ИБС и ее эквивалентами, пациентам без клинических проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE 5 %, наряду с немедикаментозными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.

Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или МС, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь, фенофибрата), однако при этом необходимо контролировать уровень КФК в крови.

Фибратыпреимущественно снижают уровень ТГ в крови, поэтому применяются в основном при гиперлипидемии IV типа, но могут быть использованы при умеренной гиперхолестеринемии. Довольно большой диапазон побочных действий ограничивает их применение (табл. 15).

Побочные эффекты:

– усиление камнеобразований в желчных путях;

– поражение мышц (повышенная чувствительность, боли, слабость в мышцах, повышение креатинкиназы в крови);

– диспептические расстройства (тошнота, рвота), боли в животе; так же как и статины, фибраты могут умеренно потенцировать действие оральных антикоагулянтов.

Таблица 15

Фибраты (производные фиброевой кислоты)

Примечание. Оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.

*– разовая доза.

Безафибрат – 200 мг 3 раза в день.

Ципрофибрат – 100 мг 1 раз в день.

Фенофибрат – 100 мг 3 раза в день.

Гемфиброзил – 600 мг 2 раза в день.

Пробуколумеренно снижает ХС ЛНП, однако одновременно снижает уровень ХС ЛПВП. Препарат обладает выраженным антиоксидантным эффектом.

Побочные эффекты:

– удлинение интервала QТ на ЭКГ, что создает опасность возникновения тяжелых желудочковых аритмий. Назначение препарата требует мониторинга ЭКГ;

– желудочно-кишечный дискомфорт.

Пробукол применяется во время еды по 500 мг 2 раза в день.

Секвестранты желчных кислотназначают только при гиперлипидемии IIа типа, так как их действие направлено на снижение ХС ЛПНП, умеренно увеличивают ХС ЛПВП. Могут вызывать увеличение уровня ТГ.

Так как у пожилых пациентов данные препараты увеличивают наклонность к запорам; вызывают диспепсические явления (тошноту, метеоризм); приводят к снижению абсорбции других оральных препаратов и витаминов, в частности фолиевой кислоты, применение этих препаратов ограничено.

Холестирамин принимают в суточной дозе 4 – 24 г, предварительно разведя в какой-либо жидкости (воде, фруктовом соке, супе).

Холестипол назначают по 5 – 30 г/cут.

Липостабилобладает умеренным гиполипидемическим эффектом, антиагрегационным, гепатопротекторным и умеренным гипогликемическим действием. Побочных эффектов практически нет. Может применяться между курсами более сильных гиполипидемических средств. Показан у пациентов с гиперлипидемией в сочетании с сахарным диабетом.

Липостабил применяется внутрь по 1 – 2 капсулы 3 раза в день перед едой.

Эстрогены.Назначение препаратов этой группы в менопаузу должно учитывать степень риска ИБС, отсутствие опухолевых заболеваний молочных желез, гиперплазии эндометрия, наличие остеопороза и других клинически выраженных признаков недостатка эстрогенов.

Можно использовать другой гиполипидемический препарат – никотиновую кислотузамедленного высвобождения, применение которой оправдано при гиперлипидемии IIа, IIб, IV типов. Никотиновая кислота показана при всех типах дислипидемий, кроме типа I по Fredrickson, частота которого в пожилом возрасте меньше.

По данным А. Голдберг (1993), никотиновая кислота снижает содержание ЛПОНП на 40 %, ХС ЛПНП – на 15 – 30 %, повышает содержание ХС ЛПВП на 10 – 30 %. Несмотря на это, никотиновую кислоту нельзя рекомендовать во всех случаях из-за побочных эффектов.

Побочные эффекты:

– нарушение функции печени;

– раздражающее влияние на желудочно-кишечный тракт;

– ощущение жара сразу после приема, покраснение и сухость кожи, для уменьшения этих явлений можно за 30 мин принять 0,1 – 0,2 г ацетилсалициловой кислоты;

– преходящие гипергликемия и гиперурикемия;

– возможно увеличение частоты суправентрикулярных аритмий.

Назначение никотиновой кислоты требует регулярного контроля (1 раз в 3 – 6 мес.) сывороточных трансаминаз, глюкозы и мочевой кислоты. Никотиновая кислота назначается по 100 мг 3 раза в день с постепенным увеличением дозы до 2 – 6 г/cут.

Эндурацин(пролонгированная форма никотиновой кислоты), для которого описанные побочные эффекты менее характерны, а такие эффекты, как снижение ХС, ТГ и особенно увеличение концентрации ХС-ЛВП, выражены сильнее. Этот препарат кроме гиполипидемического эффекта оказывает антиагрегантный эффект и расширяет коронарные артерии. Эндурацин назначается по 250 мг 3 раза в день после еды. При хорошей переносимости через неделю прием препарата удваивают.